11点50分，急诊科输液区一位老年患者注射证找不到，蒋护士耐心安慰老人，请他再仔细找一找，实在找不到请医师再补开一张注射证，而这位老人不听劝告，对蒋护士抱怨、发脾气。而蒋护士整个上午都被一堆患者围着，大人吵孩子哭，想喝口水上个厕所也脱不开身，令她非常烦躁。这时配药室配制好了输液号为93号患者的液体，蒋护士呼叫93号患者（姜某，女，33岁，诊断：感染性发热）输液，93号姜某没有来，这时98号患者黄某（男，71岁，诊断：胆囊炎）坐到了输液的凳子上，蒋护士看了一下老人手里拿着的98号输液号，就给98号黄某把93号的液体打上了，还和老人的老伴一起帮他拿着吊瓶送到座位上，当98号黄某的第一瓶液体输完后需换药时，另一位护士肖护士对着93号注射证上的姓名（姜某）询问患者黄某进行核对时，发现液体输错人了，肖护士马上报告护士长及主治医师，遵医嘱给98号黄某换上生理盐水，请专科医师前来看望患者。两位患者同为使用头孢拉啶组液且用药剂量相同，两位患者未感不适。

临床无损伤异常事件。

1．直接原因　蒋护士既未执行三查、也未执行七对制度。未严格按操作流程及制度操作，工作态度不严谨。

2．输液区工作环境嘈杂，影响护士专心工作。

3．蒋护士不能有效的控制自己的情绪。

1．立即停药，马上报告医师、护理组长，同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

2．安抚患者及家属，做好沟通解释工作。

3．遵医嘱给98号黄某换上生理盐水，控制滴速，进行下一步的原因查找工作。

4．找到98号黄某的液体，防止再错输给其他患者。

5．组织全科护士对事情的经过进行原因分析、讨论失误发生的原因、预防的方法，警示护士吸取经验教训，避免同样或类似错误的再次发生。加强护士职业培训，强调护士要严格执行三查七对，严格执行各项规章制度及操作流程。

6．对事件进行记录，按照规章制度24小时内书面上报医务科、护理部，写明事情经过、原因分析、后果、当事人的认识。

7．加强护士素质培训，提高其心理素质，帮助其学会控制自己的情绪，不将不良情绪带到工作中。

8．护士长加强与护士的沟通，及时了解护士的心理状态，帮助其调整不正确的工作态度，强调责任心的重要性。

1．加强护理人员对护理核心工作制度（尤其是查对制度）的学习和掌握。

2．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。针对现况分析的结果，规划好培训课程。

3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。

4．使护士认识到不安全的人性弱点：①人的体力和精力是有限的。当你忙碌了一个上午即将下班时，容易出现失误。②注意力的容易分散性。当你被一堆患者围着，大人吵孩子哭，你想喝口水上个厕所也脱不开身时，你的注意力容易被分散，出现失误。③警觉与谨慎的艰难性。④情绪的自我干扰。不良情绪会干扰工作，出现失误。