主班王护士同时交给A班张护士两名患者的临时医嘱执行单，其中一个为15床刘某的临时医嘱免疫球蛋白2．5g静脉滴注，另一个为＋5床黄某的临时医嘱人血白蛋白10g静脉滴注，张护士摆药及贴液体瓶签。张护士将两张输液巡视单及药物一起摆放在治疗台桌面上时，呼叫铃响起，该护士应铃处理患者，免疫球蛋白瓶子上未来得及贴液体瓶签。张护士在执行＋5床黄某人血白蛋白10g静脉滴注的治疗单时，到治疗室拿起免疫球蛋白2．5g的瓶子，边走边写上了＋5床黄某的床号和姓名，并为之执行。另一护士赵护士在＋5床黄某液体滴注完毕，并用生理盐水冲管后，准备给黄某静脉推注呋塞米（医嘱为输完白蛋白后呋塞米针20mg静脉推注），发现挂在＋5床黄某床边的瓶子为免疫球蛋白，赵护士经核对后发现张护士错将人血白蛋白10g输成免疫球蛋白2．5g，立即告知张护士并再次核对。发生问题后，张护士未报告医师及护士长，而是擅自拿＋5床患者的白蛋白去药房换成了免疫球蛋白，以弥补15床刘某免疫球蛋白的空缺，造成＋5床患者的人血白蛋白10g未执行，而错误执行了免疫球蛋白2．5g。患者当日尿量为600ml。张护士当天并未立即报告医师及护士长，而是第二天向医师及护士长反映了情况。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　备药后未经第二人核对。

服药、注射、输液查对制度规定：备药后必须经第二人核对方可执行。张护士备药时没有请其他护士核对。

2．张护士备药时因呼叫铃响起，她去应铃处理患者，免疫球蛋白瓶子上未来得及贴瓶签，备药工作没全部完成，在执行治疗时对没有任何标识的药物没有核对医嘱执行单、巡视卡和药物，并随手写上＋5的床号、姓名，没有做到双人核对，没有进行操作前查、操作中查和操作后的查对。

3．未执行床边双人核对制度　服药、注射、输液查对制度规定：严格执行床边双人核对制度。张护士拿着错误的药物到＋5床给黄某输液，未执行床边双人核对，张护士也没有按照“七对”原则核对药名和剂量。

4．擅自更改医嘱　张护士存在逾权行为，在她给＋5床黄某错误执行了免疫球蛋白2．5g后，擅自做主将已取回的＋5床黄某的人血白蛋白换成免疫球蛋白给15床刘某使用，造成＋5床黄某的人血白蛋白10g没有执行。

5．进一步加强药品管理　严格执行《中华人民共和国药品管理法》第四章医疗机构的药剂管理规定“医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用”。本案例中药师在没有医嘱（处方）的情况下，擅自将白蛋白换成了免疫球蛋白。

6．未执行护理不良事件报告制度　护理不良事件报告制度规定：发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。本案例发生失误后，张护士未报告医师及护士长，而是擅自拿＋5床患者的白蛋白去药房换成了免疫球蛋白，以弥补15床刘某免疫球蛋白的空缺，造成＋5床患者的人血白蛋白10g未执行，而错误执行了免疫球蛋白2．5g。

7．发现失误的赵护士没有起到相应的监督作用。

1．虽然护士当天并未立即报告医师及护士长，而是第二天才报告，护士长知晓后立即报告医师、科主任，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

2．病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，及时填写护理不良事件报告表。

3．组织全科护士会，对事件发生的过程及时调查研究，开展讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的根本原因并提及时制订改进措施，护士长将讨论结果和改进措施呈交科护士长，再根据科护士长意见修改后报送护理部。

4．跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

5．当事张护士不按规定及时报告，按医院相关规定予以处理。

6．组织全科护士再次认真学习护理不良事件报告制度、服药、注射、输液查对制度，工作中抽查护士上述制度的落实情况。

7．药房组织全体药剂师再次学习“中华人民共和国药品管理法第四章医疗机构的药剂管理”，并有效落实。

1．严格执行查对制度　护理人员必须学习护理相关的法律法规，明确自己的岗位职责及工作流程，并在临床护理工作中严格执行查对制度，尤其关注三查七对、双人核对制度在工作中的落实，提高护理人员的执行力。

2．进一步加强药品管理　对药名相近、包装相似者可悬挂醒目标识或分类摆放，并相互提醒，避免误用。

3．严格执行不良事件的报告制度　通过不良事件，可以有效地避免医疗缺陷，不良事件报告系统的建立和完善，其最终目的是要发现、分析整个医疗服务系统中存在的不安全的问题，特别要找出那些容易因个人差错而影响全局的不良因素。

4．提高医务人员综合素质，提高相互监督的能力。监督的目的不是针对人，是为了保证患者的安全，提倡无责罚上报制度。