更新时间：2021-04-16 19:42:54
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前 言
第一章 概 述
第一节 临床护理异常事件分类
第二节 临床护理异常事件报告系统
第三节 案例分析方法
参考文献
第二章 身份识别错误事件案例分析与预防
案例1 实习护生险将30床患者液体输给25床患者
案例2 门诊患者抽血医师开化验单姓名错误
案例3 血液透析过程中患者身份识别错误
案例4 两名患者的血标本交叉贴错标签
案例5 抢救室两位无名氏身份标识不清致交叉输错血
案例6 姓名核对错误致错误注射胰岛素
案例7 病理标本混淆致错误切除乳腺
案例8 错输另一位同姓名患者的药物致过敏死亡
案例9 未核对及询问怀孕史就做CT检查致患者被迫人工流产
案例10 手腕带松脱重系错误致抱错婴儿
案例11 护士误给保胎患者发堕胎药
案例12 药物险输入另一位同音不同字的患者体内
案例13 门诊手术时患者身份识别错误
案例14 孕妇待产时患者身份识别错误
案例15 急诊抢救室无名氏患者身份识别错误
第三章 跌倒事件案例分析与预防
案例16 车床运送过程中患者跌落
案例17 患儿玩耍时跌倒致右侧科利斯骨折
案例18 行走障碍患者跌倒
案例19 卧床患者独自起身站立不稳跌倒
案例20 被约束的躁动患者坠床
案例21 阿尔兹海默病患者走失后跌倒
案例22 极度虚弱患者坠床
案例23 有陪伴患者洗手间内跌倒
案例24 患者独自在洗手间内晕倒
案例25 门诊患者采血时晕倒
案例26 推运机器时撞倒患者
案例27 患者站立在坐便器上跌倒
案例28 口服降压药后跌倒致硬膜外血肿
第四章 用药失误案例分析与预防
案例29 手写医嘱与计算机录入医嘱不一致所致用药失误
案例30 漏停医嘱执行单（治疗单）致已发生过敏的药物再次使用
案例31 头孢曲松钠错发成头孢噻肟致错误用药
案例32 贴错瓶签险致用药失误
案例33 护士将OGTT试验（口服葡萄糖耐量试验）之口服葡萄糖错给其他患者服用
案例34 护士将原＋3床患者液体错误输注给新＋3床患者
案例35 口服药错发给其他患者的家属
案例36 静脉注射药错误执行给其他患者
案例37 术前用药（肌内注射）错误执行给其他患者
案例38 急诊科93号患者的液体错输给98号患者
案例39 白蛋白错输成免疫球蛋白
案例40 哌替啶（度冷丁）当成地西泮给患者肌内注射
案例41 护士听信患者转述并未查对医嘱擅自停药
案例42 误用10%葡萄糖酸钙行PICC导管冲封管
案例43 醋酸泼尼松片少发5片险致用药失误
案例44 诺和锐剂量错误
案例45 化疗药物剂量换算错误致患者注射后反应强烈
案例46 输液后未签名致氨茶碱重复给药
案例47 护士漏停医嘱执行单致患儿次日液体继续执行
案例48 患者识别错误且少加一种药险致双重用药失误
案例49 漏执行夜间Q8h的罂粟碱肌内注射一次
案例50 漏注射狂犬疫苗
案例51 护士未核对肌内注射药物剂量致多注射1．5倍药物
案例52 漏执行21∶00的速碧林针皮下注射
案例53 口服去甲肾上腺素险输入静脉
案例54 雾化吸入药错误注入静脉
案例55 胰岛素剂型错误
案例56 拜糖平连同铝外壳包装一起吞服
案例57 过期药液输入患儿体内
案例58 王祥的药液错输给王翔
第五章 管道异常事件案例分析与预防
案例59 外周静脉留置针连接处松脱
案例60 导尿管非计划性拔管
案例61 留置尿管深度不足致尿道出血
案例62 导尿管未及时拔出致导尿管相关性尿路感染
案例63 胃管口腔内盘曲致引流不畅
案例64 胃管误入气管并鼻饲肠内营养液致呼吸衰竭
案例65 患者自行拔除胆道T型引流管致引流失败
案例66 “空肠造瘘管”识别错误
案例67 患者自行拔除部分三腔二囊管致呼吸困难
案例68 腹腔引流管固定不及时致踩脱
案例69 护士拔除PICC管过程中导管回缩到血管内
案例70 敷料选择不恰当致中心静脉导管相关性血流感染
案例71 患者躁动致动脉测压管非计划性拔管
案例72 气管导管固定不牢变换体位时致脱管
第六章 烧烫伤事件案例分析与预防
案例73 热水袋低温烫伤
案例74 特定电磁波治疗仪（神灯）理疗时致患者烫伤
案例75 恶性肿瘤患者行全身热疗时皮肤烫伤
案例76 糖尿病患者足浴烫伤
案例77 新生儿沐浴烫伤
案例78 截瘫患者热水袋烫伤
案例79 骨折患者石膏烫伤
案例80 营养液恒温加热器滑落致患者左上肢Ⅰ度烫伤
案例81 亚低温治疗仪导线断裂致患者左上肢腋下烧伤
第七章 输血异常事件案例分析与预防
