2.3 医患关系质量研究回顾

2.3.1 医患关系质量内涵

2.2.4.1 医患关系内涵

著名的医史学家亨利·西格里斯提出，医学的目的是社会的，其目的不仅仅是治疗疾病、促使某个机体康复，还要帮助这些人调整以适应他的环境，作为社会的一份子，其行为始终涉及两类当事人：医生和病人或者更广泛的医学和社会团体，医学无非就是这两群人之间的关系。医患关系是以医疗实践为基础，以道德为核心，并在医疗实践中产生和发展的一种人际关系。它是以增进健康、消除疾病为目的，以医生为主体的人群与以求医患者为主体的人群之间的一种特定人际关系（李本富，2004）。学者们从狭义和广义两个视角对医患关系进行了界定，狭义的医患关系就是指医生和患者之间的关系；广义的医患关系是指以医生为主体的群体和以患者为主体的群体在诊疗疾病和预防保健康复中所建立的一种相互关系。随着现代医学的快速发展，医患关系的内涵也随之扩展，“医”已由单纯医生、医学团体扩展为参与医疗活动的医院全体职工；“患”也由单纯求医者、病人扩展为与之相联系的社会关系比如家属、单位甚至朋友。

2.2.4.2 医患关系质量内涵

Gummesson（1987）是早期研究关系质量的学者，其研究背景为工业品营销，认为关系质量是企业与客户互动关系的质量，是客户感知质量的构成部分，高关系质量带来客户对产品质量的正向感知，并有利于构建长期的合作关系。Crosby, Evans和Cowles基于Gummesson的研究，于1990年正式提出关系质量的概念，他们以人寿保险行业为研究背景，从人际关系视角对关系质量进行了研究，认为关系质量是服务人员降低顾客感知不确定性的能力。关系质量越高，意味着顾客对服务人员越信任，并且由于顾客对服务人员以往的表现满意从而对未来充满信心。随后Legace, Dahlstrom和Gassenheimer等（1991）对Crosby提出的关系质量内涵进行了修正，并运用至药品业务员和药师行为研究中，认为“关系质量是顾客对销售人员的信任及其对交易关系的满意程度”。

Liljander和Strandvik（1995）从顾客感知的视角对关系质量进行了界定，认为服务行业中的关系质量是顾客将其在关系中所感知的服务与某些内在或外在质量进行比较后所形成的认知与评价。Gronroos（2002）从关系互动视角对关系质量进行了界定，认为关系质量是顾客与服务提供者在长期的互动关系中所形成的动态的质量感知，是顾客对服务质量连续的、长期的感知过程。Henningthurau等（2006）主张，在界定关系质量时，必须将交互的有效性、交易成本的降低、社会需求的满足等要素考虑其中，认为关系质量是关系满足顾客需求的程度。

我国不少学者也对关系质量进行了探究，并形成了各自的观点。汪纯孝等（1998）认为关系质量是顾客对企业及其员工的信任感，以及顾客对买卖双方关系的满意感。刘晓峰（2006）认为关系质量是顾客对买卖双方关系强度的整体衡量与评价，并且反映了关系满足双方需求、达到双方期望的程度。杨雪莲（2012）认为关系质量是通过重复交易建立起来的，能够为双方带来关系利益，通过企业-顾客关系水平指标来衡量。刘人怀等（2005）综合了国内外众多学者的观点，认为关系质量是感知总质量的一部分，是关系主体依据一定的标准对关系满足各方需求程度的共同认知和评价，其贡献体现为增加顾客对企业提供的产品或服务的价值，提高双方的信任与承诺，从而使双方的关系具有长期性和持续性。

基于国内外学者对关系质量的内涵研究，结合医疗服务的特征，本研究认为医患关系质量是患者通过与医院及其各构成要素进行互动，对医院及其医务人员形成的信任感，以及患者对医患双方关系的满意感。

2.3.2 关系质量构成维度

由于不同学者对关系质量的内涵界定存在分歧，关系质量构成维度亦未达成一致意见。学者们主要从B2C和B2B两个视角对关系质量构成维度开展研究。

（1）基于B2C视角的研究

Crosby等（1990）认为关系质量包括信任和满意两个方面，其中信任是指顾客对销售人员的信任，满意是指顾客对销售人员及整体情况感到满意。基于Crosby等的研究，Storbacka, Strandvik和Gronroos（1994）运用新古典经济学及交易成本理论，构建了包含服务质量、顾客满意、关系力量、关系长度与关系利益等变量的关系质量动态模型，旨在从动态的角度探究关系质量对企业绩效的作用，并提出关系质量包含满意、承诺、沟通和联系四个方面。Palmer和Bejou（1994）根据投资服务行业的特征，提出关系质量包含关系满意、关系信任、顾客导向、销售导向、销售技能与销售道德等要素。Smith（1998）认为过多的维度划分会影响人们对关系质量本质的认知，并将其减少至信任、满意和承诺三个维度。Wong和Sohal（2002）在后续的研究中，认为关系质量包括信任和承诺两个方面。Roberts等（2003）在对前人研究进行深入、综合分析的基础上提出关系质量包含满意、信任、承诺、冲突四个方面。Hsieh和Hiang（2004）则通过实证研究验证了Crosby的观点，即关系质量由信任和满意两个维度构成。我国学者韩小芸和汪纯孝（2003）提出服务行业的关系质量包括顾客满意感、顾客信任感、承诺和持续性归属感、商业友谊、情感归属感五个方面。由此可见，在B2C的背景下，关系质量的构成维度主要包括关系信任、关系满意和关系承诺三个方面。

（2）基于B2B视角的研究

在B2B的背景下，学者们均认为关系质量除了包含信任和承诺外，还包含其他维度的要素。Mohr和Spekman（1994）认为关系质量应该从信任、承诺、合作、沟通和共同解决问题五个维度进行衡量。Hennig-Thurau和Klee（1997）在对关系质量内涵进行研究的基础上，提出关系质量应包括顾客感知总质量、信任和承诺三个维度，其中感知总质量是由产品质量与服务质量所组成的整体感知质量。Pete Naude和Francis Buttle（2000）认为关系质量的好坏程度可以通过以下方面进行衡量，包括满意、信任、合作性、销售人员的能力以及购销双方各方得到的利益。Ario, Torre和Ring（2001）从社会交往和关系生命周期视角提出战略联盟成员间的关系质量包括关系的启动条件、关系的协商过程、伙伴互动及其外部事件等多个方面。Parsons（2002）提出企业间的关系质量维度包含承诺、共同目标及关系利益三个方面。Fynes等（2004）以软件行业为研究背景，提出除承诺和信任外，关系质量还应包括合作和沟通。Woo和Ennew（2004）基于IMP的交互模型，提出B2B背景下的关系质量包括合作、适应和交互氛围三个方面。我国学者朱晓天（2008）认为企业间关系质量的核心维度除了信任、承诺和冲突外，还应包括宽容。阮平南和姜宁（2009）基于前人的研究，从社会交往的角度提出适用于组织合作的关系质量评价模型，认为关系质量包含经济、心理、沟通、管理等维度。许劲（2010）以建设工程项目为研究背景，经过实证研究提出关系质量包括信任、承诺、交流、合作以及公平五个关键架构。

目前有不少学者对医患关系质量展开研究，而深入医患关系质量维度的研究相对较少，表2-3是对医患关系质量结构的梳理。由于医患关系的特殊性，刘迎华（2009）在对中美医患关系进行比较研究时，并未将患者承诺纳入医患关系质量分析中，仅从患者满意度和信任度两个维度进行了分析。我国学者唐庄菊、汪纯孝、岑成德（1999）提出将患者信任分为两个层次，一个层次是针对医生，另外一个层次是针对医院。

2.3.3 医患关系质量驱动因素研究——患者满意视角

2.3.3.1 满意的内涵

Cardozo于1965年率先将顾客满意度引入市场研究，其后大量学者就顾客满意内涵提出各自的观点，然而时至今日，关于顾客满意的界定学术界尚未达成一致意见。本研究通过系统梳理顾客满意研究发展过程中学者们的代表性观点，发现学者们主要从公平理论和期望-认知理论两大视角对满意度内涵进行了界定。

（1）基于公平理论的满意界定

Howard（1969）以公平理论为基础，提出满意度是指顾客通过对其所获得的报偿与其所做的牺牲进行比较，对其公平与否的一种认知状态。Churehin和Suprenant（1982）认为顾客满意程度取决于顾客对购买产品所获的收益及其所付出的成本（包括金钱、时间、精力等）所做的成本收益比较，其实质是购买后的结果。Parasuraman等（1994）将顾客购买后的收益具体化，提出顾客满意是服务质量、产品质量以及价格的函数。Ostromct等（1995）认为满意与不满是一种相对的判断，需要综合考虑顾客通过消费获得的质量与利益，以及为了达成该交易所付出的成本和努力。

（2）基于期望-认知理论的满意界定

Olson和Dover（1976）在期望-认知理论的基础上，提出顾客满意度是期望状态与实际感知状态之间的差距。Oliver和Linda（1980）在Olson和Dover的基础上对满意的内涵进行了深化，认为满意是针对特定交易的情绪性反应，满意与否取决于实际的产品或服务利益与预期利益之间的一致性程度，其一致性程度越高，顾客满意度越高。Tes和Wiiton（1988）强调了感知的重要性，认为顾客满意度是顾客对于购买前预期与实际绩效之间感知差距的评估反应。Westbrook和Oliver（1991）提出满意不仅是认知反应，也是购买后的情感反应，包括正面情感和负面情感，将直接影响顾客对满意的评估。Engelet等（1993）认为顾客满意是顾客消费后的体验，即选择方案至少比期望更好时，顾客才会满意。Kotier（2000）认为满意是一种情绪状态，是顾客通过比较感知的产品实际效果与预期效果所获得的愉悦或失落的状态。Oliver（1997）在自己以往研究的基础上，提出了满意形成的阶段，认为顾客可以在每一个交易阶段评估满意度，也可以在最后结束阶段进行整体性评估。阶段性评价将会影响到满意度的最终整体评价。

患者是特殊的顾客，患者满意是患者对医疗服务质量的主观判断，是患者通过比较医疗服务的期望和实际感知后，产生的一种认识与情绪反应（Johansson，等，2002），影响患者满意度，以及是否选择和是否会向他人推荐该医院（Koichiro Otani, Richard S. Kurz, Lisa E. Harris,2005; Zaslavsky，等，2000；修燕，2013）。

2.3.3.2 患者满意影响因素研究

（1）个人特征

Baker和Crompton（2000）认为顾客满意会受到一些外部事件的影响，如顾客固有的情绪、性格以及需求等，而这些因素通常都不会受服务提供者的服务影响。在医疗服务领域，学者们的研究表明，年龄、性别、种族、教育水平均会对满意度产生影响（Andersen, Kravits, Anderson,1971;Apostle & Oder,1967; Bertakis, Roter, Putnam,1991; Dolinsky,1997;Dolinsky & Caputo,1990; Fox & Storms,1981; Hulka，等，1975; Kaim-Caudle & Marsh,1975; Linn,1975; Meng，等，1997; Sullivan,1984）。Otani等（2012）的研究表明，患者健康状态对满意度感知具有调节作用。

（2）顾客期望

在满意度理论研究中，期望-认知理论是主流观点，在营销实践中广为运用。Oliver（1980）对此曾进行系统论述，并提出期望不一致模型，用以解释顾客满意的心理形成机制。该模型认为顾客期望与感知绩效是影响顾客满意的关键要素，当顾客期望超过实际感知绩效时，顾客就会不满意；当顾客期望与实际感知绩效一致时，顾客即不会不满意，也不会满意；而只有当感知绩效超过预期时，顾客才会产生满意感。

在其后提出的经典满意度模型中，包括瑞典顾客满意晴雨表（SCSB）、美国顾客满意指数（ACSI）、欧洲顾客满意指数（ECSI）、中国顾客满意指数（CCSI）、挪威新顾客满意度指数NCSB）五个经典模型，均将顾客期望作为影响顾客满意的重要前因变量。

（3）医疗服务质量

Oliver（1980）认为无论是顾客期望还是实际绩效均会对顾客满意度产生影响，并且两者之间比较的差异影响顾客满意。而Churchin和Surperenant（1982）的观点却相反，他们认为顾客满意度仅受绩效的影响，而与期望无关。Gronroos（2000）提出，服务质量是影响顾客满意和不满的重要前置变量，顾客首先对服务质量进行感知，其次再对服务产品形成满意或不满的评价。

在医疗服务领域，也有不少学者探究了服务质量与满意度之间的关系，且认为服务质量是影响患者满意的重要前因变量，但在服务质量与患者满意的关系特征方面存在分歧。目前，关于服务质量与满意度的研究多探讨服务质量与患者满意的线性关系。例如，已有一些学者分析医疗服务属性，如护理服务、医生诊疗、入院流程、出院流程对患者满意度的作用，以识别哪些属性对整体满意度产生影响（Dansky & Brannon,1996;Oswald，等，1998; Ross, Steward, Sinacore,1993; Ware, Snyder, Wright, 1976; Ware，等，1978; Koichiro Otan, Brian Waterman, Kelly M. Faulkner，等，2010）。Dawn Bendall-Lyon和Thomas L. Powers（2004）对635名患者进行了问卷调查。研究结果显示，结构质量（structure）和过程质量（process）对患者总体满意具有显著影响，且影响程度相当，其研究结论与Cohen（1996）和Ross等（1993）的早期研究存在矛盾。Cohen（1996）和Ross等（1993）的研究均发现过程质量对患者满意的影响大于结构质量。

Nandakumar Mekoth等（2011）基于服务接触质量，以印度医疗服务市场为研究情境，识别出了过程质量中的医生质量和实验室质量与患者满意显著相关，而挂号处及门诊员工的态度以及感知的等待时间长度与患者满意没有显著相关性。Laith Alrubaiee和Feras Alkaa'ida（2011）基于SERVQUAL模型对医疗服务质量进行测量，并验证了医疗服务质量对患者满意具有显著正向作用。Brian J. Chan和MD等（2017）以眼科急诊患者为研究对象，发现等待时间负向影响患者满意。我国学者陈学涛（2009）、周绿林（2014）的研究亦表明，服务质量属性对患者满意具有显著正向影响。谭华伟等（2015）发现住院患者感知的医疗服务质量各维度与总体满意度呈强正相关关系。张建洁等（2018）研究表明，患者就医体验过程中的就医环境舒适性、就医费用合理性、服务态度友善性及诊疗过程质量的规范性都会对患者的整体满意评价有积极的促进作用，而患者就医等待时间体验对患者满意评价影响不显著。

另外一些学者探究了医疗服务属性与总体满意度之间的非线性关系。Kano（1979）将赫兹伯格（1959）的激励-保健双因素理论引入质量管理领域，提出质量的激励和保健要素。1984年，基于顾客感知与经验，Kano提出质量认知二维模式。根据质量要素的充足程度与顾客满意度之间的关系，Kano将产品（服务）的质量特性分为魅力质量、一维质量、必备质量、无差异质量和逆向质量。

已有研究显示降低负面效用的干预措施对满意度的提升比正面效用更有效（Otani, Harris, Tierney,2003; Otani，等，2003; Otni & Harris, 2004; Otani & Kurz,2004）。Koichiro Otani等（2009）认为医疗服务机构应当关注哪些服务属性导致患者高度满意，通过logistic回归分析识别出人员服务和护理服务对患者满意贡献最大。

（4）感知价值

关于感知价值的界定分为“得失说”“多要素说”和“综合评价说”（白琳，2009）。以Zeithaml为代表的学者基于“得失说”视角对顾客感知价值进行了界定，“认为顾客感知价值是基于所得（Benefits）与所失（Sacrifices）的感知对产品效用所做的总体评价”（Zeithaml, Parasurama, Berry,1990; Monroe,1991），并对感知价值进行了细化，分为四个层次：①价值就是低价格，②价值是从产品或服务中满足需要，③价值是质量与顾客所支付的价格相称，④价值是收益与付出相称。“多要素说”认为把顾客感知价值仅仅看作是质量和价格之间的权衡就过于简单化了（Sheth, 1991），并提出任何产品或服务所提供的价值都包括功能性价值、社会性价值、情感性价值、认知价值和情景价值（Sheth, Gross, Newman, 1991）。Sweeney和Soutar（2001）通过实证研究提出了四种价值维度：一是情感价值，指顾客从商品消费的感觉和情感状态中所得到的效用；二是社会价值，指产品提高社会自我概念给顾客带来的效用；三是质量价值，指顾客从产品感知质量和期望绩效比较中所得到的效用；四是价格价值，指短期和长期感知成本的降低给顾客带来的效用。Pura（2005）研究顾客感知价值与顾客忠诚度之间的关系时，将感知价值分为货币价值、便利价值、社交价值、情感价值、认知价值。“综合评价说”则认为感知价值是顾客对产品的某些属性、属性的性能以及在具体情形中有助于（或有碍于）达到其目标和意图的产品使用结果的感知偏好与评价（Flint, Woodruf, Gardial,1997）。James F. Petrick（2002）提出感知价值包括行为成本、货币成本、情感反应、质量和声誉五个维度。

大量研究证明顾客感知价值对顾客满意存在直接影响（Patterson &Spreng,1997; Bolton,1998; Oliver,1999; Bernhardt, Donthu, Kennett, 2000; Gronin, Brady, Hult, 2000; Jackie L. M. Tam, 2004;Wahyuningsih,2005; Choong-Ki Lee,2006；刘敬严，2007）。以医院为研究对象，探究患者感知价值对满意度影响的研究较少。Albert Caruana和Noel Fenech（2005）以牙科患者为研究对象验证了患者感知价值对患者满意度的正向影响作用，这在整个医疗服务行业中是否全部适用，还有待于继续探讨。修燕等（2014）通过对6家医院706位门诊和住院患者问卷调查，发现患者感知价值对患者满意度产生正向影响。越丽霞等（2014）的研究结果也得出了相同的结论。

（5）组织文化

在医疗服务领域，亦有学者探究组织文化对患者满意产生的影响。Meterko等（2004）的研究表明医院团队文化与患者满意之间存在正相关关系。其作用机理体现为医院团队文化会对医院员工行为产生影响，并通过与患者的互动，将医院文化传递出来，从而对患者满意度产生影响。

（6）消费情感

Dube和Menon（2000）构建了顾客感知绩效、消费情感和顾客满意的关系模型，探究了消费情感与顾客满意之间的内在关系。研究表明顾客在满意形成过程中，不仅关注预期目标的实现程度，还会通过目标实现过程中消费情感变量对满意度进行影响。Krampt等（2003）通过实证研究，证实了感知质量和情感对顾客满意都起作用的观点：①感知质量越高，情感对顾客满意的解释能力越强；②低感知的服务中，感知质量对顾客满意的影响比情感的影响大。我国学者苏秦、崔艳武、张弛（2008）、刘清峰（2006）、温碧燕等（2004）也开始研究消费情感和顾客满意的关系。Laurette Dube, Marie-Claude Belanger和Elyse Trudeau（1996）将患者情绪分为积极情绪、消极情绪，其中消极情绪又包括情境性消极情绪与其他归因的消极情绪。研究显示，患者情绪影响患者满意，其中消极情绪对患者满意具有破坏作用。

（7）患者参与

顾客参与是指在产品和服务提供过程中，顾客在物质和精神上的努力和卷入（involvement）的程度，包括顾客精神上、体力上、智力上、情绪上的努力与投入（Germak, File, Prince,1994; Silpait & Fisk,1985）。耿先锋（2008）的研究表明事前的信息搜索和事中的服务体验都会增进顾客的感知控制，而顾客参与和信息搜索又通过增加感知控制来提升顾客满意。

（8）患者健康认知

张建洁等（2018）将健康体检频次作为健康认知程度的体现方式，探讨患者健康认知与患者满意之间的关系。研究结果表明，患者的健康认知会影响患者的满意评价，对于健康认知程度高的患者，其就医体验后的满意评价也高，而对于健康认知程度低的患者，其就医体验后的满意评价相对较低。因此，需要有效提升患者的健康认知，差异化管理不同健康认知程度的患者，提高医疗服务的有效传递，以此实现医患之间的共同满意。

2.3.4 医患关系质量驱动因素研究——患者信任视角

2.3.4.1 信任的内涵

20世纪70年代，国外掀起了信任研究的热潮，然而时至今日关于信任的定义尚未达成共识（Hosmer,1995）。学者们主要从社会心理学、社会学、经济学和营销学等视角对信任进行了界定。

（1）基于社会心理学视角的研究

Deusch（1958）是早期研究信任的学者，认为信任是由外界刺激决定，信任程度会随着刺激条件的变化而变化。Rotter（1967）认为信任是个体认为他人的言辞、承诺、口头或书面的陈述比较可靠，从而形成概括性期望。Bhattaeharya等（1998）在此基础上提出，信任是在不确定交往的情境下，对另一方的行为能使自己获得积极结果的期望。Wrightsman （1992）则认为信任是个体所有的，是构成个体部分特质的信念，与动机和人格相关，认为大部分都是诚意、善良和信任他人的。Sabel（1993）认为信任是一方确信另一方不会利用自己的弱点获取利益。Hosmer（1995）则认为信任是一种非理性选择行为，由个人预期、人际关系、经济交易和社会结构四个层面构成。Dyer和Chu（2003）认为信任是一方对另一方诚信、能力及善意的可觉察程度的把握。

（2）基于社会学视角的研究

亦有一些学者从社会学视角对信任的内涵进行了界定。韦伯将信任分为特殊信任和一般信任，前者以血缘关系为基础，后者以信任共同体为基础。卢曼（1988）认为信任是对外部风险做的一种纯粹的内心估价，将信任分为人际信任和制度信任。科尔曼（1990）将人际信任关系纳入社会系统进行分析，认为：①人际信任以人际互动为基础；②信任关系是平等交换的前提；③信任关系的延续取决于个人与他人互动过程中的收益与损失比较；④信任关系是社会资本的形式之一，能减少监督和惩罚的成本。

（3）基于经济学视角的研究

诺斯（1994）从经济学的视角对信任的内涵进行界定，认为在信息和计算能力有限的情况下，信任降低了彼此之间相互作用的交易成本。威康姆森（1993）对信任的类型进行了细化，分为计算信任、个体信任及制度信任。

（4）基于营销学视角的研究

信任的定义起源于心理学，由于营销学中的消费行为研究起源于心理学，因此，营销界学者在对信任进行界定时，往往会提到信念和信心。Anderson和Narus（1990）认为在企业间互动的情境下，信任是一个企业对另一个企业的行为将会导致积极结果的信念。Walter等（2000）则认为在企业与供应商互动的情景下，信任是一方对供应商善意、诚实，并有能力做出最有益于关系持续的行为的信念。Crosby等（1990）以顾客与销售人员互动为研究情境，认为信任是顾客对销售人员能够考虑顾客长期利益并按其行事的信念。Morgan和Hunt（1994）对信任的内涵进行了界定，认为信任是对交换的另一方的可靠性（reliability）和正直（integrity）的信心。Ring等（1992）指出信任为信任者对被信任者的诚实正直以及对他实现诺言与义务之意愿与能力的信心。

表2-4是不同学科视角对信任的定义。

2.3.4.2 患者信任影响因素研究

（1）顾客信任影响因素研究

Crosby, Evans和Cowles（1990）以人寿保险行业的顾客为研究对象，探究了关系质量影响因素及其与顾客忠诚的关系，用顾客满意和顾客信任来测量关系质量，并构建了关系质量模型。研究结果显示：影响关系质量中顾客满意和顾客信任的因素包括相似性、专业知识和关系消费行为。Morgan和Hunt（1994）提出了承诺-信任关键中介变量模型（Key Mediated Variable Model），认为价值观、沟通、投机行为、合作、冲突和不确定性均会对信任产生影响。Hennig-Thurau和Klee（1997）提出了关系质量基础模型，认为在关系质量内部，顾客满意会对顾客信任产生积极影响。Anja Geigenmüller和Larissa Greschuchna（2011）以咨询行业为研究背景，提出组织声誉、服务沟通在顾客信任形成过程中具有显著作用。我国学者对顾客信任的影响因素也做了大量研究，具有代表性的研究成果如下：蔡蓉、周洁如（2007）基于前人研究成果，从服务营销环境、B2B营销环境和关系营销环境三个方面探讨了决定企业与客户关系质量的关键要素，其中关系质量包括信任和满意两个维度，将影响要素归纳为人际变量、环境变量和关系变量三大类，其中人际变量包括销售人员特点、关系行为，环境变量包括物质环境和顾客环境，关系变量包括共同目标、社会纽带、关系收益。田阳、王海忠等（2009）以矿泉水行业为研究对象，实证检验结果显示公司形象和社会责任对顾客信任具有显著正向影响。

在医疗服务领域，国内外学者逐步开展关于医患关系质量中信任维度影响要素的研究，研究视角可分为微观和宏观两个方面。

（2）患者信任影响因素研究——微观视角

Liyang Tang（2011）对中国17个省份的3424位居民进行了调查。结果显示，影响患者信任的因素包括疾病严重程度、疾病的发展阶段、诊疗效果、医疗费用。Peter J. Cunningham（2009）在随机抽取了家庭横断面数据的基础上，对32210有就医经历的成人进行了电话调查和入户访谈。研究发现医疗费用负担越重的患者对医生的信任越低，越不相信医生会将患者的利益放在首位，认为医生不会把他们推荐给专家，并且认为医生会做不必要的检查；医疗费用负担重的患者同样会降低对护理质量的评价；而患者享有的医疗保险类型在医疗费用负担对患者信任的影响过程中发挥调节作用，即医疗费用负担相同的情况下，购买私人保险的患者对医生的信任度显著低于其他患者。Laith Alrubaiee和Feras Alkaa'ida（2011）基于SERVQUAL模型对医疗服务质量进行测量，并验证了医疗服务质量对患者信任具有显著正向作用，患者满意同时也会影响患者信任。Ommen （2011）通过对德国6家医院就诊的患者进行问卷调查，发现信息支持、情感支持、共同参与决策等因素对医患信任具有一定程度的影响。该研究结论也得到了我国学者陈玮（2017）的证实。

刘威（2010）研究发现学习、知识和反馈能够显著地影响患者信任，同时也受到信任水平的影响，对双方关系的稳定发展产生重要的影响；医师的行为能够影响患者的认知，进而影响信任程度。陈燕凌等（2012）通过对医生和患者的结构性访谈发现影响医患关系质量的因素中医疗质量、医患沟通程度和工作态度所占比例最高，其次是费用、门诊和住院的便利以及医院对患者的人文关怀。欧阳英林（2012）整合伦理学、法学和经济学的理论，以医患双方各自的资源、权力和利益为研究视角，提出过度医疗会影响医患信任，且医患双方信任存在明显的不对称性，即患者对医生的不信任感要高于医生对患者的不信任感，医生更容易与具有相似社会地位的患者建立互信关系。陈武朝等（2014）对住院肿瘤患者对医生的信任度及其影响因素的调查研究发现，患者对医技和效果的满意度和对护士的满意度更能影响其对医生的信任度。

（3）患者信任影响因素研究——社会与制度视角

杨阳（2009）在剖析中国与新西兰的医患信任状况差异时，认为医疗机构资金来源、医生的激励机制、医疗信息公开化和行业监管等社会与制度因素在其中发挥着重要作用。刘俊香等（2011）认为患者信任的主导因素是道德因素和制度因素。修燕、王军（2013）提出社会与制度是影响医患关系质量的根源。王伟杰（2009）等从法律制度视角，提出影响医患关系信任的法律制度因素主要包括医患权利保护、医疗服务质量保障、医疗纠纷与事故的处理、患者权利损害的赔偿。而研究发现，我国虽然已经构建了促进医患关系和谐、增进医患信任的法律制度，但制度设计、实施还存在着一些缺陷。莫军成（2011）从经济学的视角提出医患之间的信任危机的根源是利益冲突，由于医患之间存在信息不对称，加之缺乏有效的制度约束，就会出现医疗机构利用信息优势谋取利益的现象，致使患者对医疗服务机构及医生的信任度降低。刘伶俐等（2013）提出网络舆论对医患关系的负面影响表现为以偏概全、丑化医生群体形象、先入为主，这些都削弱了医患之间的信任，加剧了医患之间的冲突。

2.3.5 医患关系质量的效应研究

Crosby, Evans和Cowles（1990）以人寿保险行业的顾客为研究对象，探究了关系质量影响因素及其与顾客忠诚的关系，构建了关系质量模型。研究结果表明：关系质量对销售效果、顾客忠诚度及未来互动的预期均具有正向影响作用。Hennig-Thurau和Klee（1997）提出的关系质量基础模型中探究了关系质量与顾客保留之间的关系，认为关系质量对顾客保留具有正向影响。我国学者蔡蓉、周洁如（2007）基于前人的研究成果，从服务营销环境、B2B营销环境和关系营销环境三个方面探讨了决定企业与客户关系质量的关键要素，将再购买意图、顾客忠诚、口碑和市场份额作为关系质量的结果变量。

自20世纪70年代末以来，关于患者信任的研究急剧增加。信任是医患关系质量中的重要构成要素。研究显示患者信任至少和患者满意一样，能预测医疗服务的使用、依从度和参与度。Sirdeshmukh等（2002）指出，信任是顾客相信服务提供者“能够提供他们承诺的服务”的期望。Hall （2002）指出：“信任是所有关系中最为基础的属性，对行为、结果和态度具有普遍的影响。在对医生与患者关系的阐述中，信任是最为重要的属性，是影响行为和结果的媒介（mediation）。”一旦信任建立，双方将更重视情感的投入，而更少关注关系成本（Wetzls，等，1998）。

在医疗服务领域，医患间信任的缺失将产生无法预料的后果。在高医患信任关系质量下，患者更容易寻求护理，遵从医生的建议，进行连续的治疗。改善医患信任关系，有助于降低不公平感、提高就医意愿、提升结果质量。David Thom等（1999）研究发现，对医生高度信任的患者中，按处方用药、接受医生建议的占总体的62%，而对医生低度信任的患者，比例仅为14%。与之类似，Dana Safran等（2001）的研究显示，对医生越信任的患者越容易遵循医生建议的健康行为，包括锻炼身体、戒烟等；医患信任同样可预测患者参与新的治疗方案的意愿。

信任同样能预测患者的忠诚度。例如，Thom和colleagues（1999）发现在高医患信任的患者中，仅有3%的患者更换了医生，而对于低医患信任的患者，比例达到24%。其他研究也得到相似的结论，即信任与医生或医疗机构转换具有很强的相关性（D. G. Safran，等，2001）。医患关系质量对患者不良就医行为亦具有抑制作用（李家伟，等，2012）。

医患关系质量不但对患者产生影响，亦影响医务人员的态度和行为。莫秀婷等（2015）研究发现，医务人员感知医患关系显著负向影响离职意愿、积极影响工作满意度，医务人员的工作满意度不仅显著负向影响离职意向，而且在感知医患关系与离职意向之间起部分中介作用。孟德昕等（2014）研究发现医患互动关系会正向影响医生的工作状态。