三、肺动脉高压

肺动脉高压在中间型地贫中症状很常见，但在重型地中海贫血的患病率报道不一（Vlahos，2012；Morris，2010）。在螯合作用和输血规范的局部差异以及利用脾切除无疑影响报告的患病率。脾切除、输血程度（频率和输血前血红蛋白）和铁过剩的严重性似乎是肺动脉高压的最佳预测（Vlahos，2012；Morris，2011；Musallam，2011）。

（一）机制

肺动脉高压表现的多个机械和生物化学以产生内皮功能受损，平滑肌细胞增殖，和最终肺血管的血管闭塞相互作用（Morris，2008）。机械力包括增加高心输出量的血管剪应力以及左室舒张功能障碍导致增加的血管膨胀压力。生化压力包括循环的游离血红蛋白、非转运结合铁、血管活性膜组分（Singer，2006）和红细胞生成应激激素。增加精氨酸酶的活性和较低一氧化氮的生物利用度有关，这表明在镰状细胞病中发现肺动脉高压有部分重叠（Morris，2013；Hagar，2006），但很可能有多种途径运作。与一般人群类似，在地中海贫血病人中可能由肺动脉高压引起肺部疾病和缺氧。慢性肺源性栓塞性疾病必须考虑所有病人，尤其有那些植入式的中央静脉线的病人。如图4-2所示。

图4-2　肺动脉高压的机制

（二）诊断

应该每年或每两年进行超声心动图筛查肺动脉高压。三尖瓣反流（TR）和肺动脉瓣关闭不全的射血速度可分别估算肺动脉收缩压和舒张压。TR速度低于2.5m/s表示阴性筛选试验，2.5～3.0m/s是边界值，TR速度﹥ 3m/s为阳性试验。交界性和异常TR速度应及时进行审查输血的做法以确定是否能足够抑制无效红细胞的生成。左室收缩和舒张功能应认真评估以筛选毛细血管肺动脉高压的可能机制。夜间脉搏血氧饱和度可用于筛查所有病人的夜间饱和度。然而阻塞性睡眠呼吸暂停的症状应提供正规的睡眠评估。完整的肺功能检测，包括弥散能力检测，应排除限制性肺疾病。高分辨率CT和CT血管造影，可有效排除肺纤维化和血栓栓塞性疾病。尽管血液状态最优化，但对病人进行心脏导管插管显示TR速度持续升高大于3m/s。脑利钠肽与6分钟步行试验可用于评估治疗反应。

（三）管理

治疗地中海贫血肺动脉高压是多方面的，取决于它的严重性和病因。持续气道正压应在阻塞性睡眠呼吸暂停的存在下使用。鼻插管可足以在夜间无气道阻塞情况下去饱和。慢性抗凝是血栓栓塞性疾病的治疗选择和应被视为严重肺动脉高压原位血栓病人的预防。在有早期肺动脉高压的重型地中海贫血病人往往需要缩短输血间隔，通过抑制促炎细胞因子，诸如PLGF。在重型地中海贫血中羟基脲的使用从来没有系统的研究，但一直在不输血地中海贫血综合征和某些病人人群中有用（Banan，2013）。难治性病人需要更加保守的措施，西地那非在小范围内有效及一般耐受性良好（Morris，2013；Derchi，2005）。内皮素1受体阻滞剂——波生坦，成功用于单一的中间型地中海贫血病人中，但必须仔细考虑由此给病人带来丙型肝炎或肝铁负荷的影响。