上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第三节 检查环节沟通
一、急诊病史采集环节沟通
1.急诊病史采集重要性
没有正确的诊断，就没有正确的治疗，而正确的诊断来源于准确的病史和正确的检查，对急诊患者的诊治与生命的抢救，尤显得更为重要。要在急诊患者很短的就诊过程中采集到准确的病史，它不仅反映出急诊医师临床医学知识面的广度，亦反映出其深度。更能反映出急诊医师的临床经验、技术水平和工作态度。病史不仅是一份医疗档案，同时具有一定法律学意义。
2.急诊病史采集的方法
采集急诊病史，要求快而准确，但又不要为了采集病史而延误诊断和抢救生命的宝贵时间。因此必须根据病情缓急，用不同方式进行病史采集。通常惯用以下三种方式。
(1)序贯式:
按照询问患者——体格检查——辅助检查的程序进行。即首先通过详细询问病史，以后再进行系统体格检查，最后根据需要进行必要的辅助检查。因此问诊是采集病史的第一步。这种方法适合于一般急诊患者病情不十分紧急者。
(2)并进式:
适合于病情较紧急，或患者表现明显痛苦难忍，希望尽快给予诊治，迅速减轻痛苦。这时如果医师按上述序贯式方式进行，患者往往不耐烦回答医师的询问。因此应根据患者的主诉，立即给患者在进行体格检查的同时，询问病史。
(3)追记式(后补式):
当病情十分危急，需要紧急抢救生命时，应立即采取相应的抢救措施，待病情相对稳定后，再向伴送的家属或同事、邻居详细询问病史，了解起病经过及过去史等系统追记;同时补充作必要的体检和辅助检查，以明确突发病因;将病因治疗与对症治疗结合进行。
3.采集急诊病史的要领
(1)如病情允许，最好通过患者自述，取得第一手资料，是最准确的。如病情已不能自述，只有询问其最亲近的在场知情家属，或同事、邻居，通过他们间接了解病史，力求准确。
(2)询问病史时，应紧紧围绕急诊时的主诉，或患者的主要临床表现，进行询问，并要了解与主诉相关的问题和伴随症状。
(3)了解过去有无类似此次的发病，曾在何处就诊治疗，疗效怎样。
(4)了解此次发病前患者的一般情况，如精神、情绪、食欲、活动量是否正常，或曾述及过有某些不适，但尚能忍受等。
(5)通过体格检查或辅助检查所获得的材料，再重复追问病史以得反证资料，或补充资料。
二、急诊体格检查
1.神志清，主诉明确者
(1)一般状况不能忽视，如一般急诊，较重急诊，垂危急诊。
(2)把住四关。体温，脉搏，呼吸，血压。
(3)初次急诊者，应按常规询问病史，并进行系统体格检查。
(4)体格检查应重点放在与主诉相关的部位。
(5)可疑阳性体征，应反复检查验证。
(6)病理体征与主诉不符者，应动态检查，反复检查。
2.神志不清或昏迷患者应按各系统认真全面进行体格检查
三、急诊辅助检查
1.重要性
急诊患者，特别是危重患者，根据病史及体格检查可能作出初步诊断甚至明确诊断，而必要的辅助检查仍然不能省略，一方面为诊断提出更客观的证据，另一方面对完整病史也是需要的，为以后治疗可作参考。
2.检查重点
根据病史特点有的放矢地进行必要检查，不应无目的地检查很多项目，一方面对诊治没有必要，另一方面也可为患者节省医疗费用。
3.对辅助检查结果的评估
(1)大多数急诊辅助检查结果是可信的，可为诊断疾病的主要依据之一，与临床表现相一致。
(2)有部分急诊患者，起病急，就诊很及时，而申请的有关辅助检查结果，在发病早期阶段可以为阴性，这也属正常情况。
(3)有的医师对疾病的诊断，判断错误，当然结果阴性。
(4)有的单位仪器的质量差，有的试剂的标准度低，以及操作人员的技术水平、工作态度等因素，都能影响检查结果，甚至发生误导报告，医师应予以重视和警惕，不要过分相信与依靠辅助检查结果，与临床完全不符者，应提出复查。
4.急诊医技检查沟通重点问题
医技检查是患者就医流程中一个重要环节。医技科室作为医院重要的服务窗口单位，医患关系有着特殊性，其与患者接触时间短，沟通方式简单，言语少，虽然看似简单，但是由于受科室管理、医务人员素质、患者自身等因素的影响，如果医患沟通不好，往往会引起各种各样的医患矛盾和纠纷。医院医技科室沟通服务主要存在检查前、中、后3个重要环节。
(1)检查前主动服务意识不强:
一是由于检查科室工作量大，等候检查患者多，部分医务人员在繁重的工作中，机械执行操作口令，对特殊检查的注意事项、检查等候时间告知不到位;二是发现医生医嘱不完整，不能主动与开单医生进行联系，从而导致患者在诊室、收费、检查科室多次往返;三是对发生设备故障等突发事件导致检查延时，不能及时与患者进行耐心的沟通。
(2)检查中人文关怀不够:
医技科室医患关系有其特殊性，仪器设备占据空间大，检查环境相对封闭，主要由仪器设备完成检查，例如影像科CT、磁共振等检查，医务人员检查时与患者的沟通很少，一般仅用询问姓名、交代注意事项等的简单沟通，缺少对患者病情的了解，缺少检查前的情绪安抚。
(3)检查后沟通不流畅:
一是计划内检查的变更，例如仪器突发故障导致中途检查终止或有急诊抢救患者需临时优先检查从而影响下一检查;二是疑难杂症需要讨论或设备不稳定要求进一步深入讨论检查结果导致报告时间的变更;三是由于就诊患者多，日常工作量较大，患者对报告结果有疑问或不满意时很难做到有问必答，更不要说将专业性极强的报告详细解释;四是发生纠纷投诉时不能有效控制患者情绪及场面。
5.重点环节沟通注意事项
(1)检查前明确告知患者或家属检查项目、检查部位、检查目的、方式以及检查过程中可能出现的情况和注意事项，了解以往有无造影剂过敏或其他禁忌，做到既不隐瞒风险又不夸大危害。特殊检查费用较高时，需向患者及家属说明，并征得同意，签署知情同意书。
(2)面对每位前来检查的患者，医务人员首先要了解患者的基本情况，做到态度和蔼、言语亲切，主动、热情招呼患者，核对患者姓名、检查项目、检查部位和申请医生的要求，并询问患者是否已做好检查前的准备工作。
(3)分诊人员要时刻注意候检患者病情变化，热心做好解释、安抚、疏导工作。对长时间等候的人员，要注重耐心，同时因人而异解释好检查注意事项。
(4)发现医生医嘱不完整，工作人员先与医生联系，了解情况后再告知患者，必要时，可先为患者安排好就诊号或检查前准备，避免导致患者在诊室、收费、检查科室之间多次往返。
(5)注射放射性药物时告知患者注射药物后的注意事项及上机检查时间。上机检查前指导患者做好各项准备，如排空小便、摘除有碍检查的佩饰等，并告知原因。
(6)检查中注意与患者的交流，工作人员以自己扎实的专业知识、用通俗易懂的语言方式指导患者配合和减轻不适的方法，如放松、吸气等，注意观察病情，关注患者检查后的感受。
(7)检查时工作人员要集中注意力，耐心倾听，不要轻易打断患者的话，不要露出不耐烦情绪，让患者感受到被尊重和重视，加深患者对医务人员的信任。
(8)因仪器、设备原因无法及时完成的检查，要做好评估工作，告知患者时要同时告知应对方案。
(9)检查后要告知患者何时何地取报告。对检查结果有疑问时要请示高资历医师，用浅显易懂的专业知识解释，做好患者心理疏导，必要时可提供复查、复检服务。
(10)对诊断结果有疑问或结果不适合告知患者的情况，要主动联系临床商量告知方案及进一步治疗的建议。
(11)如果发生纠纷投诉，当班人员要注意态度、语气，缓解患者的焦躁情绪，再逐一回答患者的疑问。切记不要一味解释自己的工作，给患者一种推脱责任的感觉。