（二十三）小柴胡汤加减治疗神志病

《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

柴胡加龙骨牡蛎汤：“柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。”

本证当以烦惊、谵语为特征性症状。同时，上有胸满，下有小便不利，外有一身尽重，显然一身气机之升降出入障碍。治疗以小柴胡汤为基础方（去甘草）和解表里，通达上下，加龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，加桂枝、茯苓、大黄通阳降气利饮。

当代医家冉雪峰在《冉注伤寒论》中指出：“各注均释此条很重，其实只是很杂。观方药甚轻，只用柴胡之半，又煮四升，只服一升，未言再服、日几服，可以深领其旨趣。证象上下内外一身无所不到，散无纪极。少阳生理如是，少阳病变亦如是，虽杂何怪……方名标出柴胡，加味标出龙骨、牡蛎，煞是大眼目，不啻将病理疗法自行注出。龙牡而外，再加铅丹，镇降之力更大，已开后人用金石鳞介潜阳镇逆、熄风宁脑的先导，汉以前医学深厚耐读如此。”

对本方证的解读，历代医家多有歧义，但本方在临床上的疗效之高，亦为历代医家所共识。近代医家陆渊雷在《伤寒论今释》中指出：“方虽杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多。经方配合之妙，诚非今日之知识所能尽晓也。”

笔者每以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗失眠、心烦、心悸伴见烘热汗出之患者，往往应手而效。使用日久，发现当此类患者舌苔偏腻时，柴胡加龙骨牡蛎汤方则有失灵动，进而改用小柴胡汤合温胆汤加龙骨、牡蛎，或柴胡桂枝汤合温胆汤加龙骨、牡蛎，取效颇捷。

治疗曹某，女，45岁，2011年12月16日初诊。

近1个月来失眠，伴见心烦，心悸，右耳耳鸣，周身不适，时有烘热汗出，纳食欠佳。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦。证属气机不和，心神失安。治以柴胡桂枝汤合温胆汤加减调畅气机、宁心安神。

处方：柴胡9g，桂枝9g，黄芩12g，生白芍12g，姜半夏9g，陈皮12g，茯苓15g，枳实9g，竹茹9g，生龙骨30g，生牡蛎30g，鸡内金15g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

服上方7剂诸症减轻，又继服14剂，诸症俱消。

又治刘某，女，57岁，2012年5月2日初诊。

阵发性心烦、烘热汗出近1年。纳可，便调，睡眠尚可。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦缓。去年秋季停经。治以柴胡桂枝汤合温胆汤加减。

处方：柴胡9g，桂枝6g，生白芍15g，黄芩12g，姜半夏9g，陈皮12g，茯苓15g，枳实9g，竹茹9g，生龙骨30g，生牡蛎30g，鸡内金12g，炙甘草3g。7剂，水煎服。

2012年5月9日二诊：服上方后症状稍减，仍有烦热。上方加牡丹皮15g，继服7剂。

2012年5月16日三诊：近3天心烦、烘热汗出未发，余无明显不适。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦缓。首方加党参9g，继服7剂。

2012年11月28日以咳嗽就诊，诉上次服药后痊愈。

基于内伤病的角度考虑，笔者在此处所用的柴胡桂枝汤，柴胡、桂枝的用量通常小于黄芩、芍药的用量。