第五十八回 替罪羔羊：谈功能失调性子宫出血
引起月经异常的原因有很多，有时候是子宫内膜本身或邻近部位有问题（器质性疾病），有时是子宫本身正常但各级“上司”出了问题。子宫内膜是逆来顺受的典型，常常吞食“上司”失职带来的苦果，从而导致功能失调性子宫出血。功能失调性子宫出血是困扰女性的常见问题之一。
上回提到，很多类型的月经异常，包括月经过多、月经频发等，错不在子宫内膜本身，而在于“上司”指挥失误。这种出血就是功能失调性子宫出血，简称“功血”，即由神经内分泌系统调节机制异常所致的子宫异常出血。
80%以上的功血发生于不排卵的女性，多见于青春期和绝经前期。这很好理解，因为这两个时期分别是女性生殖功能开始发育和生殖功能逐渐衰退的时期。子宫内膜就像一个小媳妇，上面有婆婆（卵巢），再上面有婆婆的婆婆（垂体），更上面还有太婆婆（下丘脑），此外还有婶婶（甲状腺、肾上腺）。这些“人”都可以对子宫内膜指手画脚。一旦它们指挥有误，就可能导致子宫异常出血，子宫内膜因此成为替罪羊。
当然，医生会为子宫内膜证明清白。如何诊断功血？通常采用排除法。
首先要排除全身的器质性病变。如血液病、肝损害、肾脏疾病、甲状腺功能亢进或低下、系统性红斑狼疮等引起的凝血功能障碍性疾病。排除这些疾病需要做很多检查，这并非过度医疗。
其次要排除与怀孕有关的疾病。如流产（先兆流产、不全流产）、异位妊娠、产后子宫恢复不好（子宫胎盘部位复旧不全）等。
还要排除生殖道肿瘤。如子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌、某些类型的卵巢癌（如颗粒细胞瘤）等。
最后要确定是否与使用性激素（包括含有性激素的药物和食物）有关。在食品和保健品市场有待规范的情况下，一些异常子宫出血尤其需要考虑是否存在这一问题。
排除上述可能性后，就可以分步诊断。
医生会详细询问月经情况，包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经量及其变化、不正常月经发病之初的情况、伴随症状、与生活环境及情绪的关系等。
医生会要求做全身检查和妇科检查。已婚女性可能要做阴道检查。对于无性生活的女性，可做肛门检查。可能还会检查乳房发育情况，检查有无异常乳汁分泌、有无多毛等。另外，还需要做一些辅助检查，基本原则是由易到难，从无创到有创。
基础体温测定可以判断有无排卵；血常规检查，可以确定是否存在贫血以及凝血功能障碍；取血进行性激素六项检查，可以判断卵巢和垂体功能。在性激素六项中，雌激素（E2）、孕激素（P）和雄激素（T）可用于判断卵巢功能，促卵泡激素（FSH）、促黄体激素（LH）和泌乳素（PRL）可用于判断垂体功能。需要注意的是，性激素测定需要在月经周期的第2～4天进行。
阴道超声检查能测定子宫内膜的厚度，并观察宫腔有无占位性病变。医生根据超声检查结果可决定是否要进行诊断性刮宫或者行宫腔镜检查甚至获取子宫内膜送病理检查。诊断性刮宫有一定创伤可能，但有助于功血的诊断，还有助于早期发现子宫内膜癌；宫腔镜检查的好处是能更直观地检查子宫腔，而不像超声检查一样只是“雾里看花”。
理论上，只有经过检查明确诊断为功血后，才能开始治疗。但实际上，诊断过程中治疗已经开始。有的是为了急诊止血，如刮宫和药物止血；有的是为了判断原因，如使用孕激素撤退。
功血的治疗包括药物治疗和非药物治疗，应根据患者年龄、生育要求、子宫内膜情况、辅助检查结果来选择。对于未婚无性生活的女性，首选药物止血；对于已婚而且贫血不严重的女性，可行刮宫止血，然后用药物调整月经周期和减少经量；对于久治不愈的功血，若无生育要求，可破坏子宫内膜，甚至切除子宫。
医学是不断发展的。实际上，在专业领域，目前已经废弃“功血”“月经过多”等叫法，将所有非月经性子宫出血归为一类疾病，称之为异常子宫出血（AUB）。西方人还提出了所谓“PALM-COEIN”病因分类系统。这种新的分类，有利于指导疾病治疗。笔者将异常子宫出血诊治的重点内容附于本文末，有兴趣者可深入阅读。
以上为功能失调性子宫出血的相关问题。正是：
逆来顺受替罪羊，上司犯错它来挡。
异常出血原因多，摸清原委再开方。
除了月经异常增多的问题，还有月经异常减少的问题。有的患者，月经少到极致，甚至出现闭经。请看下回分解。
附：异常子宫出血
异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科常见症状和体征，指与正常月经在周期、规律、时长、出血量等方面不符且源自子宫腔的异常出血。此处所述AUB，针对的是育龄期非妊娠女性，因此不包括妊娠和产褥期相关出血，也不包括青春发育前和绝经后出血。
一、正常和异常子宫出血病因新分类系统
1.正常子宫出血
正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期、规律、时长、出血量4个要素。
2.废用和保留的术语
（1）废用“功血”一词，废用metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊语或拉丁语词根的术语，原因是词义模糊且易导致不同的理解。
（2）保留的术语：①经间期出血（intermenstrual bleeding，IMB）；②不规则子宫出血；③突破性出血（breakthrough bleeding，BTB）。出血较多称为出血（bleeding），出血较少称为点滴出血（spotting）。
3.提出的新术语
（1）慢性AUB：指近6个月内至少出现3次AUB。
（2）急性AUB：指发生了严重的大出血，且医生认为需要紧
急处理以防进一步失血的AUB。可见于有或无慢性AUB病史的患者。
4.国际妇产科联盟（FIGO）的AUB病因新分类系统
FIGO将AUB的病因分为2大类9个类型，并按英语首字母缩写的方式将这个系统称为“PALM-COEIN”。“PALM”指存在结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”指无子宫结构性改变。
这2大类9个类型具体为子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（简称AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称AUB-A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia）所致AUB（简称AUB-M）；全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称AUB-C）、排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关AUB（简称AUB-O）、子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称AUB-E）、医源性（iatrogenic）AUB（简称AUB-I）和未分类（not yet classified）的AUB（简称AUB-N）。
任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因。
二、AUB-9类病因的临床表现与诊断
1.AUB-P
子宫内膜息肉可单发或多发，21%～39%的AUB是由子宫内膜息肉导致的。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（又名三苯氧胺）的女性容易出现。临床上70%～90%的子宫内膜息肉会导致AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕等。少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生甚至恶变。息肉体积大、
高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为月经干净后3～7天。确诊需在宫腔镜下摘除并行病理检查。
2.AUB-A
子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即子宫腺肌瘤）两类，主要表现为月经过多和经期延长。部分患者可伴IMB、不孕。多数患者伴痛经。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平检测、超声等辅助检查做出初步诊断。
3.AUB-L
根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤和其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状，仅在查体时被发现，但也常导致经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤可引起较严重的AUB，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊需通过术后病理检查。
4.AUB-M
子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者。临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。确诊需行子宫内膜活检病理检查。
5.AUB-C
AUB-C的病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。凝血功能异常除可导致月经过多外，也可导致IMB、经期延长等。
6.AUB-O
排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起。常见于青春期、绝经过渡期。生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、时长、周期、规律均可出现异常。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、月经前5～9天（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时，应在早卵泡期测定性激素6项。
7.AUB-E
AUB发生在月经规律且有排卵的情况下时，特别是经排查未发现其他原因时，可能是子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月经过多，可能是调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常所致；症状如仅表现为IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常所致。
8.AUB-I
AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器、服用可能含雌激素的中药及保健品等引起的AUB。BTB指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。BTB的发生可能与所用雌、孕激素比例不当有关。
9.AUB-N
AUB可能与其他罕见因素有关，如动静脉畸形、剖宫产后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段以提供诊断依据；也可能与某些尚未阐明的因素有关。目前暂将这些AUB归于“未分类的AUB”（AUB-N）。