第三节　社会医学的基本理论

社会医学是一门医学和社会科学相结合的交叉学科，形成的理论体系仍在不断完善。目前，社会医学逐步形成了一些具有本学科特色和创新的重要理论。这些基本理论是社会医学基础研究和实践经验的科学总结，不仅对社会医学的发展起指导作用，还影响着医学科学的全面发展。

一、卫生与社会协调发展论

健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是大众的共同追求。2017年1月23日，习近平总书记在张家口市考察时强调：“没有全民健康就没有全面小康。活得更健康，也是小康的内容。”

（一）卫生事业与社会的协调发展

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将“社会经济发展推动了卫生事业，卫生也同样推动着社会和经济的发展”作为在实践中认识到的一个基本真理。

1.社会发展是卫生事业发展的基础　社会发展，尤其是国民经济的发展直接影响到卫生事业发展的速度与规模。只有社会、经济、科技、文化、教育等各方面的全面发展，才能给卫生事业的发展提供强有力的基础。卫生事业发展超越社会的发展，会影响卫生事业发展的可持续性，给社会发展带来众多负面效应；卫生事业发展滞后于社会发展，人民的健康得不到保障，不仅影响社会生产力的提高，还会因疾病流行造成严重的经济损失，甚至影响社会的稳定。

2.卫生事业发展为社会发展提供动力　卫生事业的发展有助于提高全民健康水平，从而为社会发展提供更多高质量的人力资源，有助于社会发展的可持续性。

（二）健康与社会经济发展的双向作用

1.健康以社会经济发展为基础　社会经济的发展包含社会进步、经济发展、教育普及、物质生活丰富、文化水平提高、卫生服务完善等内容，是维护与促进人群健康的根本保证。近半个世纪以来，大量研究表明全球人群健康状况的提高主要得益于社会经济的持续发展，当前各国和各地区之间健康状况的明显差距主要是由于社会经济发展不平衡造成的。

2.健康对社会经济发展的影响　人群寿命的延长及体力、耐力、精力的维持能延长工作时间，提高社会劳动生产率；人群健康状况通过影响劳动力市场的供给、自然资源的利用、教育收益的实现和疾病损失的增减，从而促进或阻碍当地社会经济的发展。巴伐瓦（Bhargava，2001）等研究证实，健康指标每提高1%，国家经济增长率提高0.05%。我国学者（罗凯，2006）的研究也表明，预期寿命每延长1岁，GDP增长率相应提高1.06%～1.22%。

二、健康的社会决定论

由于社会因素在健康维持与提高以及疾病发生、发展与转归的作用日益明显，WHO提出了“健康的社会决定因素”概念，强调疾病、健康的社会性。

（一）疾病的社会性

疾病本身是生物现象，但是与人的社会地位、社会关系等有着密切关系。

1.病因的社会性　早在2002年，世界卫生报告《降低危险因素，促进健康生活》就指出：全球40%的疾病是由10种危险因素所导致，其中绝大多数与社会因素有关。若能战胜这些威胁，人们可以健康地多活5～10年。《2022世界卫生统计》报告指出：儿童营养不良、肥胖、贫血、饮酒、吸烟、反式脂肪酸、高血压、安全用水和卫生设施、室内外环境污染、对妇女的暴力行为是影响人群健康的十大危险因素。这些健康危险因素与人们的行为生活方式、所处的环境密切相关，更多体现出了社会性。

2.疾病结果的社会性　疾病会导致劳动力健康受损，降低人群的劳动生产能力，减少物质、精神财富的生产；早死会减少劳动力的工作时间；而治疗疾病会消耗大量的社会资源，造成患者本人及家庭的经济负担，造成社会的经济负担；严重疾病的流行会导致社会不稳定。

当前，以心脑血管疾病、恶性肿瘤等为主的慢性非传染性疾病已成为人类死亡的主要原因。而这些疾病是多种生物、社会因素共同作用的结果，社会因素在其中起到决定性作用。因此，要谋求防治这类疾病，就不能单纯依赖生物治疗，而要更多或主要依靠社会措施，降低和排除各种健康危险因素，实现个体和群体、社会的协调一致。

（二）健康的社会性

1.健康是社会发展的资源　人类社会的发展归根到底取决于社会生产力的发展。在构成生产力的三大要素中，劳动者是最活跃的要素，是社会发展的“第一资源”。而健康是劳动者发展个人技能的基础，是社会发展的根本资源。只有健康的人才能将通过教育、培训等途径获得的人力资本发挥出来，实现其人力资本价值；同时，健康意味着减少疾病的消耗，是巨大的节约。

2.健康是社会发展的体现　社会可持续发展的核心是人的全面发展，而健康是全面发展的基础。只有在提高全体人民物质生活水平的同时，形成合理的生活方式，提高人群健康水平和生存、生活质量，促进人、社会与自然的和谐统一，才是真正的社会发展。

3.健康是社会发展的目标　社会经济发展的目标是实现人民的最大利益。健康是人的基本权利，是享受其他权利的基础，因此社会经济发展的目标理应包括人民的健康，全面建成小康社会的奋斗目标也应该包括提高全民族的健康素质。“没有全民健康，就没有全面小康”。

三、健康积极全面论

人的健康与疾病不仅是一个生物学的自然过程，也是社会的产物。在整体医学观中，人体不是系统、器官、细胞、分子的简单堆砌；人不仅有生理活动，也有心理活动；人不仅有自然属性，也具有社会属性，是“一切社会关系的总和”。因此，研究健康与疾病问题不能停留在“见病不见人”的生物层次，要全面考虑人的整体性，关注生理、心理和社会因素对健康与疾病的影响。WHO提出：健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是一种身体、心理和社会的完好状态。根据这个概念，健康是生物学、心理学和社会学的三维组合（具体内容见医学模式）。因此，人们的健康需求不再局限于疾病防治，而是积极地要求提高健康水平和生命质量、祛病延年，建立有利于身心健康的人际关系和社会心理氛围，保持心理平衡，活得更有意义和价值。

四、大健康观点

健康是人的基本权利，更是国家和社会可持续发展的宝贵资源，是全社会共同关注的焦点，是重要的民生问题，事关国家发展全局。没有全民健康，就没有全面小康。人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础。人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标。使全体中国人民享有更高水平的医疗卫生服务也是我们两个一百年奋斗目标的重要组成部分。健康关系到社会中的每一个人，关系到每个人的生命全周期，关系到人们的生、老、病、死，涉及社会各方面，关系到人类社会，也关系到自然界。因此，对健康的考量理应成为各部门制定公共政策的重要前提。

健康不只是卫生系统一家的职责，而是受到其他系统及其政策的影响。卫生事业本质上是一种“人人需要、共同受益”的社会公益事业。因此，提高人群的健康水平需要全社会的积极行动和参与。“将健康融入所有政策”要求我们按照大健康、大卫生的理念加强顶层设计和整体谋划，加强各项改革的关联性、系统性、可行性研究，强化各系统、各部门、各团体的协同合作，构建统筹、评价、监督等各方面的制度框架。

五、高危险性观点

WHO提出高危险性分析，即以高危险性观点来找出卫生工作的主要问题，采取重点防治措施，改善人群的健康水平。在卫生资源有限的情况下，按照高危险性理论指导疾病防治工作具有重要的现实意义。高危险性是指对人群健康产生有害影响和不利作用的可能性很大，主要包括高危人群、高危环境和高危反应。高危人群是指容易受疾病侵扰的人群和有高危行为的人群，如妇幼人口、老年人口、流动人口、贫困人口及吸烟、酗酒等不良行为人群、处于高危生产、生活环境的人群。高危环境包括自然、社会和心理环境，如人际关系紧张、失业、离婚、丧偶等高危心理环境，战争、动乱、经济危机等高危社会环境，地震、水灾等高危自然环境。高危反应是指机体对刺激缺乏适应或耐受，当身心和社会刺激达到一定强度和持续时间后，导致一些疾病。

六、健康公平论

健康是人的基本权利，又是实现其他权利的前提。不同的社会阶层、性别、种族、地理及年龄间的每个社会成员都应该享有同等的健康权利，即健康公平，包括以下3方面。

（一）健康状况的公平性

健康状况的公平性是指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，主要用不同人群的预期寿命、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率和发病率、患病率等指标来评价。

（二）卫生服务的公平性

卫生服务的公平性是指在不同个体或群体之间进行公平的资源分配或对待，包括卫生服务提供、筹资公平和横向、纵向公平。其中，卫生服务提供的横向公平是指所有具有同样卫生服务需要的人可以获得完全相同的卫生服务；卫生服务提供的纵向公平则是卫生服务需求较大的人群应比那些需求较小的人群更多地获得所需的卫生服务；卫生筹资的横向公平是指具有同等支付能力的人应对卫生服务给予同等的支付；卫生筹资的纵向公平是指支付应当与支付能力正相关，即支付能力高的人应当多支付。

（三）医疗保障体系的公平性

医疗保障是人的一项基本权利，并被各国法律和一些国际法所认可。构筑完善的医疗保障体系既是新时期党和政府提出的国家发展的要求，也是健康中国建设的前提和重要保障，主要包括建立完整、全覆盖的医疗保险体系，提高保障水平，强化政府责任。