经方龙头时方尾，专病专药以点睛

徐师将其多年临床经验总结成一句话，供我们去理解他的诊疗思路，以方便我们在跟诊时能更准确地抓住核心，即“经方为龙头，时方为龙尾，专病专药画龙点睛”。而这到底寓意为何？首先，经方主要为伤寒经典中的方剂，可为单方，也可为合方。经方是要凭脉诊来考虑的，对整个组方起着引导作用。它不仅体现了病位、归经，也体现了对于病机的层层分析与剥离，更指导了治则治法的大方向。定了准确的龙头，就相当于抓住了主症与主证，合入常用、效佳的时方，以加强效力或是对兼证进行处理。最后，辨证与辨病相结合，加入治疗患者疾病的专药或者药对，力更专，效更强，标本兼治。

下面就从具体的案例来分析吧。

【案一】

某女，56岁。

主诉：胸痛胸闷半月余。

病史：胸痛胸闷半月余，声音低沉，口苦，眼干。高血压病史6年，糖尿病病史3年。晨起空腹血糖8mmol/L。刻下时有胸闷，偶有便秘，不便秘时会有大便不成形，小便有泡沫，纳眠可。左关弦滑尺弱，舌淡胖齿痕、苔薄略黄。

辨证：少阳少阴合病。

治法：调和枢机。

方药：柴胡10g，姜半夏12g，红参6g，黄芩9g，茯苓30g，桂枝10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生大黄7g，黄连20g，炙甘草6g，制附子10g，炮姜10g，生姜10g，枸杞子30g，党参30g，天花粉24g，龙胆草10g，丹参20g，檀香3g，砂仁10g，大枣5枚。10剂。

服药两周，胸闷消失，继续原方巩固治疗。

【案二】

某男，52岁。

主诉：右手手抖3个月。

病史：患者3个月前出现手抖，下肢无力。晨起空腹血糖6.8mmol/L，血压不稳定。刻下症见口干，二便调，大便成形。脉右弦滑略弱，左关细弦滑，舌红苔薄胖大齿痕。

辨证：少阳厥阴合病。

治法：和解少阳，清上温下。

方药：柴胡10g，半夏12 g，黄芩9g，生牡蛎30g，生龙骨30g，茯苓15g，桂枝10g，乌梅10g，制附子10g，甘草6g，鳖甲10g，龟甲10g，龙胆草6g，珍珠母30g，酸枣仁10g，延胡索10g，全蝎3g，天麻10g，钩藤24g，生姜10g，大枣5枚。20剂。

服药后手抖改善，继续上方，治疗月余，诸症好转。

此二案皆是以柴胡加龙骨牡蛎汤为龙头来治疗的，此方出自《伤寒杂病论》，原文为“伤寒八九日，下之，腹满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。主治太阳表证误下，邪气内陷少阳，三焦枢机不利，表里虚实同病，升降平衡失调。原方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹（常以他药替代）构成。其中柴胡、黄芩和里解外，桂枝调和营卫，通达郁阳，以治寒热往来；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，以治烦躁惊狂；半夏、生姜和胃降逆；大黄泄里热，和胃气；茯苓安心神，利小便；人参、大枣益气养营，扶正祛邪，在和解少阳的同时，注重调节气机，且镇惊安神。徐师用12个字形容本方的特点——“发中有收，收中有透，相得益彰”。徐师在临床中运用此方十分广泛。他将“柴龙牡证”患者的望诊形态总结为“脖子短，偏胖，脸宽”。

柴胡加龙骨牡蛎汤用治少阳病，但使用时要注意少阳向少阴的转变，也要注意少阳与厥阴的关系。第一个案例，徐师辨证为少阳少阴合病，此为独创的辨证，其实这里运用了柴胡加龙骨牡蛎汤与四逆汤的变方，旨在先固其根，之后再治便可拨乱反正。而第二个案例，则是从少阳与厥阴入手，是柴胡加龙骨牡蛎汤与乌梅丸的变方，旨在调整阖与枢的关系，想让疾病从厥阴回出少阳。

“柴龙牡”的病案使我明白，要想准确地确定经方龙头，一定要以脉来定。中取定病位，沉取定虚实。确定好龙头，就是确定了治则的方向，在此情况下，临证配伍时方，便不会有太大的偏差，疗效也一定会出现。而之后，需要积累专病专药，谨慎辨证，大胆使用。

【案三】

某女，33岁。

主诉：手指晨僵3年。

病史：患者手指晨僵3年，被诊断为类风湿关节炎。口不干，略苦。大便黏，不成形。月经正常。舌红苔薄白偏干，左右两关不调。

辨证：少阳太阴合病。

治法：调和肝脾。

方药：柴胡10g，桂枝10g，干姜3g，天花粉24g，生牡蛎30g，黄芩9g，炙甘草6g，当归10g，白芍10g，川芎6g，泽泻10g，茯苓10g，生白术10g，威灵仙20g，青风藤15g，豨莶草15g，透骨草10g，伸筋草10g，全蝎6g，土鳖虫10g。20剂。

二诊：诸症皆可，改为桂枝芍药知母汤化裁。

本案是以柴胡桂枝干姜汤为龙头，其原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。历代医家认为，柴胡桂枝干姜汤治疗少阳传入太阴的疾病。少阳为枢，是表证传里的枢机，是三阳传入三阴的枢机。因此少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于第146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着又在第147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。伤寒大家刘渡舟老先生在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”

在徐师的这个病案中，患者的主诉即为手指晨僵3年，患类风湿关节炎3年，同时“口不干，略苦”“舌红偏干”，存在着少阳病，“苔薄白”“大便黏，不成形”提示着太阴的疾病。于是龙头定为“柴桂姜”，肝脾同治。肝主疏泄，通达气机，脾生血，为肝提供原料，满足肝之“体阴而用阳”的特性，从而让四肢关节得到濡养。柴胡疏肝解肌，通畅血脉。桂枝通络，助阳化气，调和营卫，《本草纲目》言：“桂枝……治一切风冷风湿，骨节挛痛，解肌开腠理，抑肝气，扶脾土，熨阴痹。”干姜守而不走，温脾阳。而其他的药物，在“龙头”的带领下又可大致分为两类，即柔肝与健脾养血。威灵仙、透骨草、伸筋草、青风藤、豨莶草、全蝎、土鳖虫皆为搜风通络、疏散肝气而止痛之品；当归、白芍、川芎入肝经血分，补血活血，缓急止痛，其中，白芍还与前面的柴胡成为药对，治疗肝之郁而不达，并且柔肝、益阴养血。泽泻、茯苓、生白术健脾渗湿，使脾之运化正常，一方面助肝之气机升降正常，另一方面生化气血，为肝提供物质基础。值得一提的是，青风藤与豨莶草是徐师常用的经验药对，前者主治上肢酸痛，后者主治腰以下酸痛。

第二次就诊时，患者诸症皆有好转，少阳郁热及水饮改善。改为桂枝芍药知母汤，以太阴为本，兼治太阳、少阳。几个月后，患者基本痊愈。

【案四】

某男，79岁。

主诉：排尿不畅3年，加重两个月。

病史：患者3年前出现间断排尿不畅，检查有前列腺增生。两个月前行腹膜癌手术，排尿不畅加重，尿痛，尿中泡沫多，但夜尿多。既往有糖尿病（晨起空腹血糖7～9.1mmol/L）、冠心病、高脂血症。刻下症见腰酸腰痛，活动后改善，大便可，纳可，眠一般，易生气，心情不爽。舌暗红胖苔黄略腻边瘀斑，舌下络脉青紫明显，脉两尺浮弦滑，沉取无力。

辨证：肾不化气。

治法：填精化气。

方药：天花粉24g，附子7g，瞿麦30g，茯苓30g，山药30 g，秦艽10g，土鳖虫10g，金荞麦50g，刘寄奴30g，鸡内金15g，水蛭5g，荔枝核10g，女贞子30g，龙葵10g，全蝎5g，乌梢蛇30g，鳖甲10g，三七粉15g，血竭粉9g。10剂。

药后患者症状有改善，继续治疗。

目前最困扰患者的问题是小便不畅，这与既往前列腺病史有关，也与术后元气不足有关。徐师从少阴水气紊乱入手，定下化气、利水、润燥之法。小便问题与肾和膀胱的气化关系十分密切，解决气化问题也是治病之本，故以《金匮要略》中的栝楼瞿麦丸为龙头，其中附子温阳化气，天花粉、瞿麦、茯苓利水润燥，山药健脾消积同时填精化气，全方以“温”“化”“行”为核心，兼顾脾肾。同时，考虑到患者肿瘤术后，在此基础上需调理体质，顺应前面“化”“行”之法，又用全荞麦、鸡内金消积运化，土鳖虫、水蛭、刘寄奴、血竭粉、全蝎、三七化瘀通滞，破血通经，荔枝核行气散结，乌梢蛇搜络，鳖甲软坚散结，龙葵清解余毒。

由此可以看出，在每个病案中，龙头都是一把瞄准靶心的枪，它不仅是对主要症状的把握，也是对病机的准确认识与把握，更是对所有药物的统领。徐师常说，用每一个药物时，都需要搞清楚它们是起什么作用的，如若说不出来，便不能用。那么，如何明了自己所用药物的作用呢？一方面是让这些药物跟随着龙头的经方，另外一方面则是根据其他具体的病理状况以加减。仲景之方不仅仅妙在简单的药物、剂量，更妙在其背后配伍的医理与指导思想。所以，当辨证无误，选择了准确的经方针对核心病机，我们之后的配伍便很灵活，或是加强前面的功效，或是抑制前方的太过，或是弥补前方的不足（如照顾兼证），或是辨病用药，最终达到标本同治，主次兼顾。总之，掌握了经方背后的深层次含义，一切或许都会迎刃而解。