第三节 气管插管
气管插管根据插管途径分为经口、经鼻和经气管造口等，或为明视，或为探插。其目的是解除气道梗阻，有效清除呼吸道分泌物，维持气道通畅，保持有效通气量。
【适应证】
1.严重呼吸衰竭或其他原因需机械通气者。
2.所有呼吸、心跳停止的患者。
3.丧失对气道分泌物清除的能力，气道分泌物过多或出血需反复吸引者。
4.存在呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。
5.较长时间的全麻或使用肌松剂的大手术者。
【禁忌证】
1.胸外伤合并严重喉、气管损伤者。
2.主动脉瘤压迫或侵犯气管的患者。
3.急性喉炎、喉头水肿，插管时可能导致心跳骤停。
4.严重凝血功能障碍者。
【操作方法】
1.患者准备 了解患者生命体征及病情变化情况；评估痰液分泌情况；清除口鼻腔分泌物，观察牙齿有无松动及鼻腔有无感染、阻塞、出血；检查呼吸机参数设定情况。必要时，可先给予高浓度吸氧，再进行插管。
2.用物准备 电动吸引器或中心吸引器、无菌盘内放置无菌吸痰管、治疗巾、无菌盐水、一次性无菌手套、湿化液；喉镜、气管导管、牙垫、插管内芯、开口器、简易呼吸器、注射器、吸氧装置、药物等（图1-17）。
3.操作步骤
图1-17 气管插管用物准备
（1）将患者头后仰，术者双手将其下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、食指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
（2）术者左手持喉镜柄将喉镜片由患者右口角放入口腔，将舌体推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂，将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门（图1-18）。
图1-18 挑起会厌操作
（3）术者如采用弯镜片插管，则将镜片置于患者会厌与舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
（4）术者以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中上段，由患者的右口角进入口腔，直到导管接近患者喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端进入声门后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度，成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离为18～22cm（图1-19）。
图1-19 插入导管
（5）插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认导管已进入气管内的方法：压胸部时，导管口有气流出；人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音；如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化；患者如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩；如能监测呼气末二氧化碳（ETCO2）则更容易判断。
4.注意事项
（1）一次插管时间不超过30秒。插管过程中持续监测血氧饱和度（SPO2）。准备各种型号的导管，成人气管导管内径为7～8cm。
（2）对于插管不合作的患者，可给予镇静剂或静脉麻醉剂或肌松剂后行快速气管插管，但必须确保在出现插管困难的情况下，能进行紧急加压面罩给氧。
（3）气管插管完成后应立即检查气管导管的位置，可通过手控人工通气，听两侧呼吸音，以确保导管在主支气管内。
【并发症的预防与处理】
1.误入食管 插管后，通过按压胸壁、挤压简易呼吸气囊、听肺部呼吸音等方法确定导管是否误入食管。气管导管插入食管的征象包括听诊时呼吸音消失；呼吸时胃区呈连续不断的隆起；通气时，胃区可听到气泡咕噜声。确定导管误入食管后，需立即拔管，吸净口内分泌物后重新插管。误入食管的情况重在预防和及时处理，严禁暴力，防止反复多次插管，并充分给氧保持呼吸道通畅，选择合适导管等。
2.误入支气管 插管前评估患者支气管开口位置，选择大小、粗细合适的导管，插入后立刻固定，记录插管距门齿的距离，并固定牢固，防止固定不牢导致下移入支气管造成肺部感染。
3.心律失常 插管时一旦出现持续性心律失常，立即给予抗心律失常药物。出现心搏骤停时，立即行心肺复苏，必要时继续完成气管插管。
（陈玉如 黎永琳）