第二节 心脏非同步电除颤
心脏电除颤是利用高能量的电脉冲直接或间接经胸壁作用于心脏，使心肌细胞在瞬间除极，而后心脏自律性最高的起搏点窦房结重新主导心脏节律，达到心脏复苏或纠正心律失常的目的。电除颤按电极位置可分为体内和体外两种，按所用电流可分为交流电和直流电两种，按所用的除颤波不同可分为单相波与双相波两种。心脏非同步电除颤是在极短的时间内采用非同步模式，以极强的电流使全部心肌纤维在瞬间同时除极，消除心室各部分肌纤维快而不协调的颤动，同时自律性最高的窦房结首先发放冲动并控制整个心脏活动，从而恢复窦性心律的过程。
【适应证】
1.心室颤动。
2.心室扑动。
3.快速室性心动过速伴血流动力学紊乱（无脉搏室速）。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证
（1）洋地黄中毒引起的快速性心律失常。
（2）室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞。
（3）持续房颤未用影响房室传导药物的情况下心室率已缓慢者。
（4）伴有病态窦房结综合征。
（5）近期有动脉栓塞或经超声心动图检查发现左房内存在血栓而未接受抗凝治疗者。
2.相对禁忌证 房颤患者有下列情况时为相对禁忌证。
（1）拟近期接受心脏外科手术者。
（2）电解质紊乱尤其是低血钾，应在纠正后进行。
（3）严重心功能不全未纠正者，因转复后有发生急性肺水肿可能。
（4）心脏明显扩大者，即使成功转复后，维持窦性心律的可能性也不大。
（5）甲状腺功能亢进症伴房颤而未对前者进行正规治疗者。
（6）伴风湿活动或感染性心内膜炎而未控制的心脏病患者。
（7）转复后在胺碘酮的维持下又复发或不能耐受抗心律失常药物维持治疗者。
（8）房颤为阵发性，既往发作次数少、持续时间短，预期可自动转复者。因为电转复并不能预防其发作。
【操作方法】
1.患者准备 对心室颤动、心室扑动的患者，因须紧急心肺复苏，不须做特殊术前准备，也无暇向家属做详细说明，应争分夺秒，立即电除颤。
2.用物准备 除准备除颤仪外，还应配备各种复苏设施，如氧气瓶、吸引器、急救箱、血压心电监护设备。
3.操作步骤
（1）患者平卧于木板床上，充分暴露胸壁。
（2）在准备除颤仪的同时，给予持续的胸外按压。
（3）打开除颤仪的开关，将按钮设置为“非同步”位置。
（4）涂导电糊或垫以浸有生理盐水的方纱布。
（5）按要求放置电极板。一般选择前侧位作为默认的电极板位置，即一块电极板放在胸骨右缘2～3肋间（心底部），另一块电极板放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。两块电极板之间的距离不应＜10cm（图1-15）。
图1-15 电极板放置位置
（6）按下“充电”按钮，充电能量为单相波型时除颤仪充电到360J，为双相波型时除颤仪充电到150～200J。
（7）充电完毕，所有人员不得接触患者、病床及与患者相连接的仪器设备，以免触电（图1-16）。
图1-16 与患者保持距离
（8）按“放电”按钮，当观察到除颤仪放电后再放开按钮。
（9）除颤后立即开始心脏按压，5个循环后根据心电提示判断是否进行下一次除颤。
（10）除颤过程中与除颤成功后均应监测并记录心律、心率、呼吸、血压及神志等变化。
4.注意事项
（1）在心搏骤停的早期，胸外按压是重要的抢救措施，应尽量减少中断胸外按压的操作。因此，在除颤仪到位并已充好电准备除颤之间，应坚持进行胸外按压和人工呼吸。
（2）若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1%肾上腺素1mL静脉推注，3～5分钟可重复1次，使细颤波转为粗波后，再施行电击除颤。
（3）电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤灼伤。
【操作后处理】
1.整理患者衣着，注重术者自身仪表，整理用物，及时记录。
2.尽早进行高级生命支持。
【并发症的预防与处理】
1.局部皮肤灼伤 若发生严重灼伤，多与电极板接触不良相关。除颤后应注意观察局部皮肤有无异常。
2.心律失常 电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不须特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再进行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不做特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，个别患者可能需要安装临时心脏起搏器。
3.栓塞 可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。相应抗凝和溶栓治疗的疗效评价仍在研究中。
4.低血压 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭，应及时使用升压药。
5.肺水肿 见于严重的二尖瓣狭窄合并肺动脉高压或左心功能不全者。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿进行抢救。
6.心肌损伤 电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图出现ST-T段改变，血心肌酶升高，持续数小时至数天，个别患者出现心肌梗死心电图表现，持续时间也较长。
（陈玉如 黎永琳）