第五节 外伤止血包扎
一、外伤止血
外伤指机体受到外界致伤因素作用后组织或器官解剖结构上遭到损伤并有功能的改变。出血一般分为内出血与外出血两大类。前者是指血液自血管内流出至体内的组织间隙或体腔；后者指血液流向体外。伴有大量出血的外伤需要及时止血。临床上的止血有多种方式，其最重要的在于尽快达到止血的目的，以保障生命体征稳定。
【适应证】
1.周围血管创伤性出血。
2.特殊部位创伤及病理性血管破裂出血，如肝破裂。
3.减少手术区域出血。
【禁忌证】
1.需断肢再植者。
2.因特殊感染需截肢者，如气性坏疽。
3.动脉硬化、糖尿病、慢性肾功能不全者。
【操作方法】
1.患者准备 操作前评估现场环境安全，环境危险时及时转移患者至安全处，平复患者情绪，取得配合。
2.用物准备 清洁毛巾、布料、手帕、橡皮绳、铅笔、纱布、绷带、止血带等。
3.操作步骤
（1）直接压迫止血法：适用于任何伤口，方法是将洁净柔软的敷料或手巾等直接覆压在伤口上止血（图1-23）。
（2）加压包扎止血法：适用于损伤面积较大、肌肉断端的出血伤口，方法是将敷料或棉垫覆盖伤口，再用绷带缠绕加压包扎（图1-24）。对于较深伤口，无法判断伤口深度的情况，可先将无菌敷料填塞入伤口，再用绷带加压包扎。
图1-23 直接压迫止血法
图1-24 加压包扎止血法
（3）指压止血法：是现场最快速的止血方法，是沿人体主要动脉的体表走向，用一根或多根手指在伤口两侧同时向骨骼方向按压。此法快速、有效，但不能持久，常用指压止血部位如下。
1）头顶出血压迫法：是在伤侧耳前、颧弓根部，对准下颌关节上方，用拇指压迫颞动脉（图1-25）。
2）头颈部出血压迫法：在颈根部同侧气管与胸锁乳突肌之间用拇指将伤侧的颈总动脉向后压迫，但不能同时压迫两侧的颈总动脉，否则会造成脑缺血。
图1-25 头顶出血压迫法
3）面部出血压迫法：在同侧咬肌前缘绕下颌角下缘，用拇指压迫下颌角处的面动脉（图1-26）。
4）头皮出血压迫法：头皮前部出血时，压迫耳前下颌关节上方的颞动脉；头皮后部出血时，则压迫耳后乳突肌下方稍外侧的耳后动脉（图1-27）。
图1-26 面部出血压迫法
图1-27 头皮后部出血压迫法
5）腋窝和肩部出血压迫法：在锁骨上窝中点处对准第1肋骨用拇指向下压迫锁骨下动脉（图1-28）。
6）上臂出血压迫法：术者用一只手将患肢抬高，用另一只手的拇指压迫患者上臂内侧的肱动脉（图1-29）。
图1-28 腋窝和肩部出血压迫法
图1-29 上臂出血压迫法
7）前臂出血压迫法：用拇指压迫伤侧上臂中点肱二头肌沟、肱二头肌腱内侧的肱动脉末端（图1-30）。
8）手掌、手背出血压迫法：在患者手腕处，术者用两手指分别压迫其尺动脉、桡动脉（图1-31）。
图1-30 前臂出血压迫法
图1-31 手掌出血压迫法
9）下肢出血压迫法：术者用两手拇指重叠向后用力压迫患者腹股沟中点、腹股沟韧带稍下方的股动脉，压向耻骨下支（图1-32）。
10）足部出血压迫法：术者用两手拇指分别压迫患者足背
长肌腱外侧的足背动脉和内踝与跟腱之间的胫后动脉（图1-33）。
图1-32 下肢出血压迫法
图1-33 足部出血压迫法
（4）止血带止血法：只适用于四肢动脉出血，仅仅在采用加压包扎法后不能有效控制出血时使用。方法是将止血带固定在伤口近心端靠近伤口处。在固定止血带的部位应先垫上一层敷料或布类。止血带的压力要适当，以恰好达到远心动脉搏动消失、控制出血为度。止血带应每40～50分钟松解1次，松解5分钟后再重新固定止血带。固定好止血带后，必须在其周围注明上带具体时间等信息（图1-34）。
图1-34 止血带止血法
4.注意事项
（1）止血带靠近伤口，上臂避免结扎在上1/3处，以防损伤桡神经，不宜结扎在前臂；大腿宜扎在上2/3处，不要结扎在小腿胫、腓骨外被软组织较少的部位。
（2）缚扎时间越短越好，一般不超过1小时，如持续结扎，每隔1小时要放松1次，见鲜血流出再结扎。如一个部位已缚扎1～2小时，应换稍高于2～3cm处再结扎。
（3）松紧适度，以出血停止为度。
（4）迅速转运，转运中防止止血带脱落，观察肢体血运情况。
【操作后处理】
必要时，尽早协助伤员前往医院行进一步处理。
二、外伤包扎
外伤包扎指用纱布或其他织物条带在伤口表面及周围裹缠固定敷料。外伤包扎的目的在于保护伤口，减少感染，固定敷料夹板，夹托受伤的肢体，减轻伤者的痛苦，防止发生刺伤血管、神经等严重并发症。加压包扎还有压迫止血的作用。
【适应证】
1.创口面积大的外伤。
2.出血速度快的外伤。
3.难以自行止血的外伤。
【禁忌证】
无绝对禁忌证（除外缺少相对洁净包扎物品时）。
【操作方法】
1.患者准备 操作前评估现场环境安全，环境危险时及时转移伤者至安全处，平复伤者情绪，取得配合。
2.用物准备 清洁毛巾、布料、手帕、纱布、三角巾、绷带、止血带等。
3.操作步骤
（1）绷带包扎法
1）环形包扎法：绷带环绕数周，层层加压，最后撕开绷带打结或胶布固定，主要用于腕部和颈部（图1-35）。
图1-35 环形包扎法
2）8字包扎法：主要用于关节附近的包扎（图1-36）。
图1-36 8字包扎法
3）螺旋形包扎法：绷带呈螺旋形上升，每层重叠1/2，主要用于上肢和大腿的包扎（图1-37）。
图1-37 螺旋形包扎法
（2）三角巾包扎法
1）头顶部伤口：常采用帽式包扎法。将三角巾底边折叠约3cm宽，底边正中放在眉间上部，顶尖拉向枕部，底边经耳上向后在枕部交叉并压住顶角，再经耳上绕到额部拉紧打结，顶角向上反折至底边内或用别针固定（图1-38）。
图1-38 头顶部伤口三角巾包扎法
2）胸（背）部伤口：①单胸包扎法：将三角巾盖住伤侧胸部，两底角平季肋部绕到背后打结，顶角向上经伤侧肩部与底边打结（图1-39）。②胸背部燕尾式包扎法：将三角巾折成燕尾状，两角长短相等，夹70°并对准胸骨，燕尾底边围绕胸部在背后中央作结，再通过布带在肩上与两燕尾角作结（图1-40）。③胸背部双燕尾式包扎法：先将两燕尾的四个角相对在肩部打结，再将燕尾的基底部绕胸背部在腋下打结。
图1-39 单胸包扎法
图1-40 胸背部双燕尾式包扎法
3）腹部伤口：①腹部兜式包扎法：将三角巾底边置于胸腹交界处，顶角放在会阴部，两底角在腰后打结，顶角穿过会阴部与底边打结（图1-41）。②腹部燕尾式包扎法：将三角巾折成燕尾状，向前的角大于向后的角。底边横放在上腹部，夹角对准大腿外侧中线，两底边角于背后一侧作结；将前角围绕大腿拉于臀部下方与向后的角作结。
图1-41 腹部兜式包扎法
4）四肢肢体包扎法：将三角巾折叠成适当宽度的带状，在伤口部环绕肢体包扎（图1-42）。
图1-42 四肢肢体包扎法
4.注意事项
（1）脱去或剪开患者衣服，暴露伤口，检查伤情。
（2）不用水冲洗伤口（化学伤除外），不要在伤口上用消毒剂或消炎粉。
（3）不可污染伤口及敷料接触伤口的一侧；充分包裹伤口，防止污染伤口。
（4）包扎完成后，必须检查肢体血液循环状况，方法如下：按压手指（脚趾）甲，放开手后两秒钟，手指（脚趾）甲如不能迅速恢复红润，仍然苍白，说明血液循环不佳；还可观察伤肢远端的皮肤是否苍白，询问患者伤侧手指（脚趾）尖是否麻木，如果苍白或麻木，说明血液循环不佳，则应松开绷带，重新包扎。
（5）包扎过紧，导致组织缺血，甚至坏死；包扎过松，起不到压迫止血、保护创口的作用。
（6）救护人员包扎伤口时避免咳嗽。
（7）有条件时，救护者要先戴上防护性手套再为伤者包扎伤口，以防经血液感染疾病。
【操作后处理】
必要时，尽早协助伤者前往医院做进一步处理。
【并发症的预防与处理】
操作不当可导致伤口污染，影响愈合，甚至危及生命。
（陈玉如 林成创）