第六节 脊柱固定
脊柱固定是将脊柱不稳定的患者仰卧固定在一块硬质平板上，保持脊柱伸直位，将头部、颈部、躯干、骨盆逐一固定。其目的是避免脊柱再次弯曲或扭转，防止损伤进一步加重。可通过头部固定器、脊柱固定担架完成对脊柱的固定。
【适应证】
脊柱创伤者出现下列情况时，需进行脊柱固定。
1.脊柱疼痛或触痛。
2.出现神经性缺损主诉或体征。
3.脊柱结构变形。
【禁忌证】
无绝对禁忌证。
【操作方法】
1.患者准备 现场评估，观察周围环境安全后，急救人员正面走向伤者表明身份；告知伤者不要做任何动作，简要说明急救目的；先稳定自己再固定伤者，避免加重脊柱损伤。
2.用物准备 脊柱固定担架、解救套（短脊柱固定板）、固定带、颈托、头部固定器，必要时可就地取材木板、门板等（图1-43）。
图1-43 颈托、头部固定器、脊柱固定担架
3.操作步骤
（1）脊柱损伤固定操作：①评估伤情。②摆好体位，伤者取仰卧位，头部、颈部、躯干、骨盆应中心直线位，脊柱不能屈曲或扭转。③转移至担架：三人至伤者同侧跪下插手，同时抬高、换单腿、起立、搬运、换单腿、下跪、换双腿施以平托法将伤者放于硬质担架上，禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法。④固定伤员：在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用4条带子把伤者固定在木板或硬质担架上（一般用带子固定胸与肱骨水平、前臂与腰水平、大腿水平、小腿水平，将伤者绑在硬质担架上），使伤者不能左右转动。如果伴有颈椎损伤，伤者的搬运应注意先用颈托固定颈部，如无颈托，用“头锁或肩锁”手法固定头颈部，其余人员协调一致用力将伤者平直地抬到担架或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣服等物固定（图1-44）。
图1-44 脊柱损伤三人固定操作
（2）伤者仰卧位时，颈椎损伤固定与搬运操作
1）现场判断伤情。
2）调整颈部位置：术者按脊椎损伤进行处理，助手准备颈托及脊椎板（告知伤者配合）。上头锁（图1-45）；调整头颈部，需要术者与助手配合，助手食指置伤者胸骨正中指示。
图1-45 上头锁
3）检查头颈部：助手头胸锁固定伤者头颈部，术者检查伤者的头枕部（颈椎形状、压痛），上头锁。
4）放置颈托：助手检查测量伤者颈部的长度，调整所需尺寸，正确上颈托（图1-46）。
图1-46 放置颈托
5）全身检查，判断其他伤情：（术者或助手）检查顺序为头—颈—胸—腹—背部—外生殖器—下肢—上肢（未发现其他伤情）（图1-47）。
图1-47 全身检查
6）上脊椎板：一助手上头胸锁，另一助手准备脊椎板及约束带完毕，术者上头肩锁（肩锁在侧翻的同侧）。
7）整体侧翻：术者指挥，两位助手左右手交叉抱伤者的肩、髂和膝部，将伤者轴位整体侧翻于侧卧位，保持脊柱在同一轴线。助手检查背部及脊柱（图1-48）。
图1-48 整体侧翻
8）放置脊椎板：助手拉脊椎板，注意摆放在伤者背部合适的位置。将伤者轴位放置回仰卧位。
9）脊椎板平移（推）伤者：一助手用胸锁手法固定伤者的头颈部，术者用双肩锁手法，另一助手左右手交叉，将伤者在仰卧位平移，推至脊椎板合适位置（图1-49）。
图1-49 脊椎板平移伤员
10）头部固定：一个助手行胸锁，另一个助手准备头部固定器，术者给伤者上头部固定器。
11）脊椎板约束带固定：助手按照胸部、髋关节、膝关节、踝关节的顺序给伤者以约束带固定（图1-50）。
图1-50 头部固定
12）再次检查伤者。
13）搬运伤者：术者指挥平稳抬起伤者，足先行，术者在头侧，同时观察头颈部情况。要求术者指挥及报告时，口令简洁；术者与助手整体配合。
（3）伤者坐位时，颈椎损伤的固定与搬运操作
1）初步判断伤情：术者行胸背锁稳定伤者，一助至伤者后方，进行头、外耳道、颈后部查体；二助行后头锁，术者固定伤者双肩，保持伤者上身稳定，一助将患者头部复位至正常体位。
2）术者进行颈部查体，判断伤者有无呼吸道损伤，然后放置颈托。
3）放置颈托：测量伤者颈部长度，拇指与掌面垂直，其余四指并拢并与伤者额面垂直，测量下颌角至斜方肌前缘的距离；调整颈托，塑形；放置颈托时，颈托中间弧度卡于伤者右肩处并略向前下倾斜，先放置颈后，再放置颈前，保证位置居中，扣上搭扣，松紧度适中。
4）颈托放置后，术者进行全身体格检查，顺序由上到下，由躯干到四肢。
5）使用解救套（短脊板）：①术者行胸背锁固定患者（图1-51）。②一助与二助放置解救套在患者背部，平滑面的一面紧贴伤者身体。③将解救套的中央放在伤者的脊椎位置后，一助换头锁；术者和二助将胸前的活动护胸甲围绕伤者的身躯，并向上轻微拉动贴在腋下。④将肩带和胸腹部固定带扣好，确保活动护胸甲顶端置于伤者腋下；腿部固定带（黑色）自内而外、自下而上绕经伤者的膝间，紧贴腹股沟位置，由大腿内侧穿出，拉向外扣好并收紧。⑤术者将颈部衬垫放好并将右手于短脊板后方行胸背锁，在颈部与解救套之间放置衬垫紧贴，确保无空隙，一助将头部护甲整理并置于正确位置后，行后头锁。⑥术者将下颌固定带放于下颌位置并向上拉，贴紧头部活动护甲，额部固定带放置额前后也将之向下拉贴紧头部活动护甲。注意保持气道通畅。⑦从下至上拉紧各固定带，并用三角巾宽带将膝踝部固定。⑧检查所有固定带松紧度并整理。
6）搬运：①移动伤者：术者与二助在两边各自抓住腰两侧握把处，另一手放在伤者腿下，两人双手互扣抓牢，将伤者分两次45°移动转体至90°。②使用长脊板：长脊板放置上车担架与伤者背侧成一直线，稳定上车担架，一助用双肩锁固定伤者头部，术者与二助抬高伤者下肢，先将伤者躯干平放于长脊板上，逐渐移动到位，适度放松肩、胸、腹、腹股沟固定带，解除膝踝三角巾，并平放在长脊板上。③固定伤者：将伤者躯体和四肢固定在长脊板上，按从头到脚顺序固定，头部固定器固定头部，胸部固定带交叉固定，腿部固定带斜行固定，并固定伤者与上车担架。术者自下而上检查各固定带，并判断伤者呼吸情况。④平稳升高上车担架，搬运伤者，足侧先行，术者在头侧，同时观察伤者头颈部情况。
图1-51 胸背锁固定
4.注意事项
（1）脊柱损伤搬运时始终保持脊柱伸直位，严禁弯曲或扭转。
（2）各项抢救措施的重要性排序：环境安全＞生命体征平稳（CPR）＞开放性创伤及严重骨折（创口止血、骨折固定）＞搬运。
（3）监测与转运时，检查固定带、观察伤者生命体征、选择合适转运工具，保证伤者安全；转运过程中需注意观察伤者的生命体征和病情变化。
【操作后处理】
完善检查，评估病情，根据情况选择下一步治疗方案。
【并发症的预防与处理】
1.肺部感染 脊髓损伤以后，膈肌及肋间肌功能下降，呼吸道防御及免疫功能减低，呼吸道痰液难以清除，易引发感染。发现感染后，给予抗感染治疗，及时清除气道内分泌物，加强翻身、拍背。鼓励伤者咳嗽咳痰，必要时吸痰。
2.肺栓塞 骨折后，脂肪进入血循环，可引起肺栓塞。脊髓损伤后，伤者肢体缺少活动，可致深静脉血栓形成，引起肢体肿胀疼痛。深静脉血栓脱落后可栓塞重要脏器血管，包括肺脏。治疗方法包括药物治疗、介入治疗及手术治疗。预防的方法分两类：一类是物理疗法，包括运动疗法、弹力袜及循环压力泵。另一类是药物疗法，包括阿司匹林等。
3.排尿障碍 脊髓损伤后，可引起排尿障碍，导致膀胱高压、泌尿系感染及肾积水等并发症，甚至引起肾功能衰竭，危及生命。因此，选择适当的排尿方式，保持低压膀胱及合适的膀胱容量，避免泌尿系感染就显得尤为重要。必要时给予抗感染治疗。
4.自主神经过反射 其产生机制为损伤平面下内脏充盈刺激交感神经引起神经递质释放导致血压增高；副交感神经（迷走神经）反射性兴奋，但其引起的冲动难以通过损伤的脊髓传导到损伤平面以下，无法对抗血压升高，反而引起心率过缓、损伤平面以上血管扩张（头痛、皮肤发红）和大量出汗。这是一种脊髓损伤特有、需紧急处理的、可能导致脑出血和死亡的、威胁伤者生命的严重并发症，通常发生在T6以上损伤者，大部分在1年内发现。主要症状包括头痛，呈剧烈的跳痛，视物不清，恶心，胸痛和呼吸困难；主要体征为突发性高血压，脉搏缓慢或变快，面部潮红、多汗，有时有皮疹。通常收缩压增加20～30mmHg，可视为自主神经过反射发作，严重时可出现颅内出血、视网膜剥脱及癫痫等并发症，甚至死亡。处理流程：嘱伤者迅速坐起，松解一切可能引起卡压的衣物或仪器设备，每2～3分钟检测血压、脉搏1次；从泌尿系统开始，检查一切可能引起自主神经过反射的原因；无尿管者应迅速插入并留置尿管，有尿管者，应检查尿管是否通畅；若血压仍高，应考虑直肠问题，必要时应用甘油灌肠剂灌肠排便；可给伤者口服起效迅速且作用时间短的抗高血压药，常口服硝苯地平。如果伤者症状经上述治疗后仍无明显缓解，应送入监护室应用药物控制血压，并继续查找可能的其他原因。
（韩丽琳 陈玉如）