第二节　中医诊疗模式的演变概况

一、辨病论治的诊疗模式

远古时期，人们对疾病的诊断和症状的鉴别没有深入的认识，所用药物治疗主要是凭借经验的对症治疗。早在商周时期的甲骨文中，就出现了以部位命病名的描述，如疾首、疾目等。在马王堆汉墓出土的《五十二病方》采用了疾病分类方法，以52类疾病为基础，其中包括内、外、妇、儿、五官等疾病共103种，可见当时已经产生了辨病论治的诊疗雏形。此外，晋·葛洪《肘后备急方》多按病论治，对每种疾病均列出若干方以供选用。南齐·龚庆宣《刘涓子鬼遗方》对痈疽、疹、痱、疥、癣、瘰疬、诸痿多种外科疾病诊断亦较明确。隋·巢元方《诸病源候论》是我国现存最早的病因病机证候学专著，全书以病为纲，以源分候，论病1061种。而到了宋朝，随着对内、外、妇、儿、五官等各科疾病认识的逐步分化，临床医学发展趋向专科化，也出现了大量综合各科疾病的医著及专科论著。

在战国时代百家争鸣的文化背景下，《黄帝内经》的问世不仅标志着中医理论体系的确立，也是中医学由单纯经验积累发展为有系统理论科学形成这一重大转变的里程碑。《黄帝内经》时代的辨病论治首先重视疾病的诊断和疾病的个性问题，其中所涉及的病名达到100余种，均根据疾病而采取治疗用药。虽然没有提出辨证论治的治疗原则，却蕴含着辨证论治的思想，如“病机十九条”为辨证论治奠定了理论基础，自此开始，从证识病、依病分证的诊疗思想业已萌芽。

二、辨证论治的诊疗模式

辨病治疗的用药模式，其特点为方便临床医生按病症索方用药，因此，从中医诊疗模式的历史发展来看，其对于方剂学的发展和完善具有重要意义。然而，其不足之处在于这种诊疗模式往往采用“以病试方、以方试病”，因此存在一定的盲目性。此外随着大量的方剂得以整理，应用指征逐渐庞杂笼统，而疾病表象又复杂多变，因此辨病诊疗模式在实践中逐渐显示出不足之处。东汉医家张仲景的《伤寒论》把中医学理论与临床实践有机地结合起来，由此确立了中医学辨证论治的基本思维框架。所谓辨证，就是分析、辨认疾病的证候，即以脏腑、经络、病因、病机等基本理论为依据，对四诊（望、闻、问、切）所收集的症状、体征以及其他临床资料进行分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，进而概括、判断属于何证；论治，是根据辨证的结论，确立相应的治疗方法，并选方用药[3]。东汉以后，虽然辨病诊疗模式指导临床实践，然而，逐步形成以辨证论治为核心、以辨证用药为主体的具有中医临床诊疗特色的诊疗模式。

三、辨病辨证结合的诊疗模式

虽然辨证论治是中医临床诊疗疾病的主要模式，但存在一些不足之处，例如辨证论治的体系有多种，缺乏统一性，此外由于证只是病变某阶段的本质，因此对疾病的全过程的本质认识不足。因此，对辨病辨证结合的诊疗思维模式的产生并不能进行明确的断代。如之前曾经提到的，《内经》就萌发了辨病辨证结合的思想，之后的《伤寒论》以及《金匮要略》则建立了以病为纲、按病论述、据病立法、逐类设证、因证制方、按方用药的模式。孙思邈的《千金要方》中，有的按病列方，有的在辨病基础上辨证论治。王焘的《外台秘要》中既按病列方，又分证列方，其中论病达714个。由此可见，辨病辨证结合诊疗模式的病证关系总体体现为彼此交织、互相贯穿。同样的疾病在其发展演变过程中贯穿着病机的演变规律，而证候又将疾病不同阶段的状态和方式具体化，从而得以遣方用药。如此，根据中医病与证的关系，至少存在同病异证异治、异病同证异治、异病异证异治等几种模式。

明末清初，西方医学传入中国，随着两种医学模式的互相碰撞、交融，中医的辨证论治出现了两种认识上的误区：一种是对其科学价值的质疑，进而厚西薄中；另一种是把中医诊疗的标准化理解为简单的辨证分型，进而导致中医辨证论治的僵化[4]。西医对疾病的认识是以病理学内容为核心的疾病分类体系以及以此为基础的诊疗模式，而中医证候是以病机为核心的疾病分类体系以及相应的诊疗模式。因此，病证结合涵盖了从西医病理学到中西医诊断学的全部内容。虽然一部分学者主张改良中医学和中西医结合的发展方向，在一定程度填补了中医学在人体解剖和药物提取方面的空白，丰富了中医学的理论知识，由于历史和社会因素，清朝晚期到新中国成立前没有出现新的学术流派和学术观点。