第三节 现代中医诊疗模式的研究
随着现代医学的不断发展，传统中医诊疗模式也在发生着深刻的变革。从辨病论治和辨证论治的再深入研究，到以中医体质学说为基础提出的辨体论治诊疗模式，再到将辨体、辨病、辨证相结合的“辨体-辨病-辨证诊疗模式”，中医学对诊疗模式的研究在不断发展中完善。
一、辨证论治的研究
中华人民共和国成立以后，政府大力支持中医学的发展，在各地兴办中医院校。不仅完善了中医学教学系统，还为中医学理论和临床研究提供良好的学术氛围。中医历代医家们分别从六经、脏腑、经络、八纲、病因、气血津液、卫气营血、三焦等不同角度进行深入研究和总结，形成了诸多辨证论治的理论和方法。在总结前人的理论和经验基础上，20世纪50年代“辨证论治”这一概念的提出，代表中医临床诊疗特色以辨证论治为核心和以辨证用药为主体的诊治模式逐渐发展和规范系统。即辨证论治是运用中医理论来观察分析诊断疾病，治疗、处理疾病的原则和方法，包括辨证和论治两个互相关联的阶段。辨证和论治是诊治疾病相互联系、不可分割的两个方面，是理法方药在临床上的具体运用。“作为中医诊疗疾病的基本思维模式，它充分体现了中医学整体恒动观的学术特点，成为中医诊疗各种疑难疾病的指导思想”[5]。随着东西方文化的交融和冲突，辨证论治的内涵也发生了深刻地变化，不仅包含了传统的整体辨证、局部辨证，还出现了微观辨证的新内涵。微观辨证的提出，大大拓展了传统中医学的诊疗手段与视野，使传统从封闭走向开放，是创新辨证论治体系的重要举措，具有十分重要的意义[6]。除此之外，现代中医辨证论治还吸收了很多现代辅助诊察手段如听诊器、X线、CT、超声技术、血生化指标等，以补充中医四诊的不足之处，逐渐将搜集病史资料的方法客观化，尽量减少因患者的病情诉说、精神心理状态和社会环境等对中医宏观病理反应和判断带来的意向性、随意性和不定性的影响，从而准确收集临床资料，这样才能进一步建立统一的辨证标准。可以通过区分主要症状、次要症状、或有症状等，建立数学模型，运用计算机辨证等，使证具有唯一确定性，只要具备某些症状时，就能根据上述标准明确其证型。在组方用药方面，中医也须吸收药代学、药动学理论，对所应用的药物保证其含量、成分的前后一致性，同时建立不同人群、不同给药剂量的方法，以保证组方用药的相对统一化。在进行疗效判定时，应尽量运用客观化指标描述，用化学分析、物理检查手段及体格检查对照等，使其结果说服力强，进一步提高中医疗效[7]。用科学语言来阐释辨证论治和证候的内涵似已成为现代辨证论治研究的趋势和手段。
依据新的医学实践进行学术创新，是中医学持续发展的源泉和需要。“辨证论治”作为中医诊疗的主要方法，近几十年来在国内得到广泛运用，但现代中医临床面临更为复杂的疾病系统和变化的疾病谱，仅以辨证论治单一诊疗模式很难适应目前的临床需求。因此必须形成开放的诊疗系统，构建新的诊疗体系。
二、辨病论治的研究
辨病论治作为中医诊疗模式之始源，在历代中医临床诊疗疾病过程中发挥着重要作用。然而，近几十年随着辨证论治的广泛运用，辨病论治诊疗模式逐渐淡出了中医诊疗模式的行列。但辨病论治仍是中医诊疗模式之一，需要不断充实和完善其内涵。我曾撰文指出要在继承传统辨病论治诊疗模式的基础上，形成具有新的内涵的辨病论治诊疗模式。只有这样才能更好地服务于临床。为此，我提出辨病论治应分为辨中医之病和辨西医之病。其中辨中医之病可分为：①单纯辨病。传统辨证模式一般是一病分几个证型，或用脏腑辨证法，或用八纲辨证法等。在临床中，可根据疾病自身特点单纯辨病，如脏躁病、疟病、白癜风等，只要辨病准确，即可治疗，不必再作分型辨证。②辨中医之病，结合辨中医之证。在辨病的基础上辨证可补辨病论治之不足，如同是痢疾病，在其发展及变化过程中，则有在气分、在血分，属实证、热证及虚实夹杂之不同，而施以不同治法。辨病与辨证相结合，在特定情况下，又灵活运用。如温热病不必谨守卫气营血传变程式，可采取截断扭转，遏止病情发展，最终达到治愈疾病的目的，这也是中医学的治疗思想。
辨西医之病可分为：①辨西医之病，融中医之论。对某些现代医学的疾病，同样可在中医理论指导下去重新认识基本病因病机，并针对这些病因病机遣方用药。如脑溢血引起的昏迷，不能固守湿痰蒙蔽心包或热扰心神之论，而应从瘀血阻络，脑络瘀阻论治，同样头部外伤或脑生肿物亦当以其为主要病机进行论治。输卵管阻塞性不孕，属中医少腹血瘀之证，而用少腹逐瘀汤治疗，均被实践证明行之有效。②辨西医之病，辨中医之证。这不等于在西医病名之下，千篇一律地列几个气滞血瘀、心脾两虚等证型去对号入座，而是病与证之间有着紧密的关系。由于辨病辨证结合既重视整体，也重视局部，促进了现代中医对许多疾病的病机与证候更深入、更具体的认识，使遣方用药更具针对性。现代辅助检查如超声波、CT、核磁共振等，都可在中医理论指导下，成为辅助中医诊疗的有效手段；用微观指标认识与辨别证候，弥补了宏观辨证的不足，有助于中医研究的深入。还可辨中医之证，涵西医之病。如血瘀证可包涵西医之冠心病、脉管炎等。③辨西医之病，特异治疗。近年来，通过大量的临床与实验研究，出现了许多特异治疗的方药，如中药降脂、降酶、降浊等。即方有专用、药有专司的专方专药，与辨证论治并行不悖、相辅相成。
三、辨体论治的研究
事物本身是复杂多元交叉的，如果以单一的思维去认识事物，往往会陷入片面，难以窥探事物的全貌。中医临床也应采取多元思维结构方式，才会更全面地了解疾病复杂的全貌，从而产生与之适应的新的辨病辨证诊疗体系和模式。
20世纪70年代末，我以中医学关于体质的认识为基点，历经30余年深入系统的艰苦探索和研究，最终开创了中医体质学。首次提出了体质九分法，即平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、气郁质、瘀血质、特禀质9种基本类型。明确了中医体质学说的概念，深化了中医对人体生命、健康和疾病的认识、对中医基础理论的创新、中医临床医学的发展、中医预防医学方法的充实起到了重要促进作用。中医体质学的深入研究，对中医药学的发展、多学科的交融都具有重要作用。
以中医体质学说为理论基础提出的辨体论治的临床诊疗思想，即在疾病的治疗过程中，在确定治疗方案时应充分考虑到体质差异对疾病的产生、发展和预后及治疗方案的影响。即体质差异应体现在方剂、药物的选择与剂量上，在此基础上实施个性化治疗。在临床诊治活动中，对疾病的防治措施和治疗手段应建立在对体质辨识的基础上，充分考虑到该人的体质特征，并针对其体质特征采取相应的治疗措施。在疾病发生之时，处方用药不仅要考虑对症治疗，消除疾病的临床症状，还应辨明体质，求其“本”，辨体质论治，改善体质。否则，即使疾病的临床症状已消除，但病理体质存在，仍会成为再次发病的基础，或者临床急性症状已被控制，但有些症状仍持续存在。由于体质差异，不同个体、民族、地域的人对药物的耐受性和敏感性不一，因此用药、剂量有差异，药效也有不同。中药的毒性和不良反应等问题也与体质差异有关。因此，研究不同体质类型的用药特点、饮食宜忌、养生保健，充分体现了中医重视个体化诊疗思想。
以疾病为系统，研究如何根据体质差异恰当选择药物种类和用药剂量；以体质为背景，研究药物改善病理性体质，有助于未病先防和治病求本。辨体论治将有助于减轻药物的不良反应和增强治疗效果。许多遗传性疾病、过敏性疾病与体质关系尤大。以过敏性疾病而言，过敏反应的发生与过敏体质有关。所谓过敏体质，是指与正常体质相比较，易发生过敏性疾病的一种病理体质，所以防治过敏性疾病的关键并不是病证的治疗，而是通过改善、纠正过敏体质，调节免疫功能，才能真正消除过敏性疾病。同一个人处于不同生理时期而诊治有别，如青春期宫血、更年期宫血等。尚有母病及子等，朝医“四象医学”，以及藏医以培根、龙、赤巴分体而治等均体现了辨体思想。其强调不仅要治人的“病”，更要重视治病的“人”。
四、辨体-辨病-辨证诊疗模式的构建
在我提出中医体质学说的基础上，将辨体、辨病、辨证相结合，建立了辨体-辨病-辨证诊疗模式（以下简称“三辨模式”）。“三辨模式”是以体质、疾病、证候三者之间的相互关系为前提，以“体病相关”和“体质可调”理论为依据，以辨体论治为核心的临床诊疗体系。它来源于传统理论，体现于临床实际，是将体质研究成果切入临床应用的新的思维模式。
（一）“三辨模式”的核心是辨体论治，体质为本，病证为标
体质在疾病的发生、发展、转归中起着重要作用，制约和影响证候的形成与演变，在病、证、体三者关系中，体质因素是主要矛盾。《景岳全书·卷之四十四·烈集》中说：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以人为先，因证次之。若形气本实，则始终皆可治标；若形质原虚，则开手便当顾本。”《医门法律》亦说：“故凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳，知病之由生而直取之，乃为善治，”说明治本就是探求患者的阴阳动静、失衡的倾向性，即以体质的阴阳偏颇为本。疾病、证候的产生无不系于体质，亦即体质为本，病证为标。在“三辨模式”中，辨体论治是根本，起着核心作用，占有主导地位。随着对健康概念的重新界定，医学研究的重点已从探索“人的病”转向“病的人”，更加强调从人体本身探索维护和促进健康。体质是相对稳定的个体特质，是生命现象和疾病产生的基质，同样的疾病在不同的个体中所呈现的症状可能是相同的，但产生这些症状的背景是不同的，治疗当然不尽相同。正如《医学源流论》中所说：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则无效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也。”这就是强调个体诊疗的意义所在，也体现了辨体论治的重要性。
（二）辨体论治的依据是“体病相关”“体质可调”
我在提出体质的四个基本原理即“体质过程论”“形神相关论”“环境制约论”“禀赋遗传论”的基础上，经过理性思维和临床实践，结合科研工作，又提出“体质为本、心身构成、体病相关、可分可调”假说，由此导出体质“新四论”：“体质可分论”——体质可以客观分类；“心身构成论”——体质是特定躯体素质和一定心理素质的综合体；“体病相关论”——体质类型影响疾病发生、发展趋势；“体质可调论”——通过干预可以调节偏颇体质。关于体质与疾病的内在联系，通过大样本临床流行病学调查证明，体质决定着人体对某种致病因子的易感性和对某种疾病的易罹性，并决定机体的反应性而影响疾病性质和病理发展及转归。以痰湿体质为例，我们课题组在研究中发现，痰湿体质与单纯性肥胖、高脂血症、糖尿病、冠心病、中风病等的发生呈明显的相关性；痰湿体质组的血脂、血糖水平显著高于非痰湿组和正常人，血液流变学等指标也表现异常。这些结果表明，体质与疾病及其病理基础具有相关性。关于体质的可变性及可调性，我们开展的体质干预研究发现，中药化痰祛湿方能有效调节肥胖人痰湿体质的脂代谢；中药过敏康胶囊可降低抗原特异性IgE、抑制肥大细胞释放组胺，改善过敏体质。这些研究成果，体现了体质可以干预和调节。由于体质与疾病相关，且可变、可调，为辨体论治的实施提供了依据。
（三）辨体、辨病、辨证各有指向，相互关联，三位一体
辨证论治是中医学的特色和临床诊疗的主要手段，与辨病（中医的“病”和西医的“病”）论治一并为临床所习用。辨证的指向目标是“病”过程中的某一阶段，将疾病某一阶段的病理特点与规律作为研究的主体，是考虑脏腑、气血、阴阳盛衰的现状及与所患疾病的关联，并概括现阶段疾病对机体造成的影响；辨病的指向目标则是疾病全过程的病理特点与规律，是对某一疾病发生、发展规律的总体认识，诚如徐灵胎所云：“病之总者为病，而一病有数证。”而辨体所指向的目标是“人”，将人作为研究的主体，主要诊察形体禀赋、心理以及地域和致病因素等对人的影响，亦即人对这些因素的反应。以此分析某类人群脏腑阴阳气血的多少，对某类疾病的易罹性，分析某种体质之人患病后体质对疾病的影响，即疾病发展的倾向性，以及对药物的耐受性等。在患病过程中，体质、疾病、证候三者从不同的角度、不同的层面反映了疾病的本质、规律与特征。而病与证的发生都以体质为背景。若将体质、疾病、证候三者割裂开来，都不能准确把握生命过程中的疾病现象。由于“体质”“疾病”“证候”对个体所患疾病本质的反映各有侧重，所以强调“辨体”“辨病”“辨证”相结合，有利于对疾病本质的全面认识。尽管三者指向不同，但它们又是相互联系、密不可分、归于统一的。因此辨体、辨病、辨证在临床诊疗中三位一体、缺一不可，由此构成一个完整的诊疗体系，它充分体现了中医临床思维多元性和复杂性的特征。
[1]成肇智.中医学诊疗模式刍议［J］.湖北中医杂志，1998，20（2）：5-7.
[2]印会河.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：93.
[3]印会河.中医基础理论［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：9.
[4]李鸿泓.现代中医辨证模式浅析［J］.北京中医，2007，26（10）：653-654.
[5]李鸿泓.现代中医辨证模式浅析［J］.北京中医，2007，26（10）：653-654.
[6]陈志强.创新辨证论治发展现代中医学——对现代中医学辨证论治体系的再思考［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（1）：104-106.
[7]韩捷.中医辨证论治研究现状和展望［J］.中医药学刊，2005，23（9）：1657-1659.