第一节　医学模式的演变概况

迄今为止，学术界对于医学模式的演变基本概括为从神灵主义的医学模式（spiritualism medical model）→自然哲学的医学模式（nature philosophy-medical model）→ 机械论的医学模式（mechanistic medical model）→生物医学模式（biological medical model）→生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial medical model）的多次演变。这种归纳并不能被视为一种划界，其相互之间多有明显的渗透交融或者借鉴痕迹，但显然它的每次演变都使医学向更加成熟、更加融合的科学体系迈进一步。

从原始社会末期到奴隶社会初期，由于自然科学知识普遍贫乏，人们无法全面认识、解释自然界中的许多现象，诸如刮风下雨、洪水、地震等，其中也包括疾病。这时期，人类对疾病和健康的认识还处于萌芽状态，薄弱的医学知识积累不足以解释复杂的生命现象和指导医学实践，因此认为健康是鬼神恩赐，疾病是天谴神责。相应地，这时期疾病的治疗手段是有限的药物与祈祷神灵的巫术交错混杂，在这种基础上，形成了神灵医学模式。神灵医学模式虽然粗糙甚至荒谬，但其是早期人类探索和智慧的结晶，在实践中对医者的思想和行为都产生了重要的指导作用。

随着人类社会的不断进步、科技水平的日益提高，人类对宇宙及世界万物也开始有了理性而朴实的认识与概括，而不只停留在唯心的神灵主义阶段。公元前数百年间，在西方的古希腊、东方的中国、古埃及、古印度等地，相继产生了朴素的、辨证的整体医学观，人们开始用简单物质元素，而不是超自然力量来解释健康和疾病，运用以自然哲学理论为基础的思维方式来观察和解释医学现象，从而形成了自然哲学医学理论体系。其中最具代表性的当属古希腊医学和中国医学。古希腊医学认为，生命是由土、气、火、水四种元素组成，四种元素与冷、热、干、湿四种物质配合成四种体液，而四种体液的协调与平衡决定了人体的体质和健康。而中国医学认为世间万物都是由金、木、水、火、土五种元素构成，人体各器官又与这五种元素相对应，相生相克、相互制约、相互协调，从而维持人体的健康和生命。在此基础上，中医将致病因素归为“喜”“怒”“忧”“思”“悲”“恐”“惊”七情，“风”“寒”“暑”“湿”“燥”“火”六淫，疠气，饮食，劳倦，以及外伤和虫兽伤等[2]。这种医学理论已经具有整体医学思想的特点，打破了神灵主义医学模式的统治地位，对东方文化的发展产生了深刻影响，并对当代社会文化形成产生重要的影响。由于其理论基础是自然哲学，其方法论是直接观察和思辨的整体论，因此，这种哲学医学模式取决于个体的认识和实践能力，所提供的观点较为主观、笼统且模糊，使得这种医学模式作为经验医学的同时又具有相当的神秘色彩。

15世纪以后，欧洲文艺复兴推动了自然科学技术的进步，带来了工业革命的高潮和实验科学的兴起，机械论的长足发展使得西方医学界产生了一场医学革命。机械唯物主义自然观的倡导者、实验科学的始祖弗朗西斯·培根（Francis Bagen，1561—1626）提出“用实验的方法研究自然”，并创立了归纳法。由此实验科学成为科学发展的主流。其后的笛卡尔、拉美特利等人主张把一切复杂运动简单归纳为机械运动或物理、化学变化，把力学中的外力作用无限夸大，成为外因论。否认事物内部矛盾，即提出了机械论的自然观。在机械论的自然观和实验方法影响下，产生了机械论医学模式，即以机械论观点和方法来观察和解决健康与疾病的医学模式。机械论医学模式突破了思辨哲学和宗教神学，把实验方法引进医学领域，使得医学逐渐成为一门实验科学。虽然机械的自然观把生命活动等同于机械运动，忽视了人的社会性和人体的生物复杂性，片面地认为疾病就是机械失灵，需要修补，医生的任务就是修补机器。但实验科学的引入为人类医学史掀开了崭新一页，极大促进了生物医学学科和外科学的发展，而还原论与归纳法等哲学思想的推广则使西方医学走向了生物医学模式方向。

从18世纪下叶到19世纪，随着显微镜的发明、细胞学说的创立、进化论和能量守恒定律的发现，自然科学领域所涌现出的一系列重大发现动摇了形而上学、机械唯物论的自然观，人们开始认为健康是宿主（人体）、环境与病因三者之间动态平衡，这种平衡被破坏便发生疾病。这种以维持生态平衡医学观所形成的医学模式，即生物医学模式。生物医学模式的奠定使得人类通过采用杀菌灭虫、预防接种和抗菌药物，取得了人类第一次保健革命的胜利，这对医学的发展起到了重大作用。

生物医学模式强调了人的生物性，却忽视了人的社会性，忽视了病人的心理和社会因素。20世纪以来，疾病谱发生变化、社会老龄化的巨大压力、传染病的新威胁、伦理道德和法律问题的困惑，造成心理因素性和社会因素性的疾病显著增加。随着现代医学科学的发展，特别是医学心理学的发展，在心身医学方面的研究成果充分表明，对待疾病的单纯生物学观点是片面的。美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔（O.L.Engel）在1977年《科学》杂志上发表了题为“需要新的医学模式；对生物医学的挑战”的文章，批评了生物医学模式的局限性，指出这个模式已经获得教条的地位，不能解释并解决所有的医学问题。为此，他提出了一个新的医学模式，即生物-心理-社会医学模式（既从生物学方面，又从心理和社会方面看待人类健康和疾病模式）。强调人是具有思想、情感、意志的人，是心身的统一体，病人又是一个社会的人，其发病与社会环境中生产、生活及各种社会因素有着必然的联系。

生物-心理-社会医学模式下所定义的健康不仅仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应上的完好状态。而以中国古代哲学思想的精气学说和阴阳五行学说为理论基础的中医学，从动态整体角度研究人体生理、病理、药理、心理及其与自然、社会环境的关系，并对此作了唯物主义和辩证法的说明。并认为人和自然界是相对应的一个整体，是由阴阳二气相互作用而成，其结构和生理运动符合阴阳五行生克关系。这种理论既能揭示脏腑气血的阴阳气化规律、沟通与天地阴阳气化规律联系，又能揭示病的证候规律。这体现了中医学理论整体观和辩证观的特点，即一切事物都有着共同的物质基础，而且也不是一成不变的，各个事物不是孤立的，它们之间是互相联系、互相制约的，并把生命活动和健康与疾病看作是普遍联系和运动变化的过程。在疾病发生和转归过程中，中医学认为自然界阴阳四时变化失衡和人体自身阴阳气血失调是引起疾病的原因，而自然界的变化和社会因素以及人自身的情志因素也影响着疾病的发生与发展。这种思想指导下，中医在诊疗方面不只考虑疾病本身，还注重患者的社会性及心理状态。可以看出，医学模式嬗变到此，西方医学和古老的东方医学终于在不同的道路上走到了一个可以交融借鉴的平台。中国医学完全符合现代社会-心理-生物医学模式的理论思想。其博大精深的科学内涵正随着现代医学的不断发展而得到反复证实，而与此同时，传统中医学的诊疗模式也并非故步自封、一成不变，随着人们对疾病和证候等认识的深化，中医诊疗模式也要经历逐渐发展完善的过程。