第三节 痛风的危险因素与高危一族
一、肥胖
肥胖与HUA/痛风的关系由来已久。1951年Gertler等发现血尿酸水平升高与体重及身高有明确的相关性。从美国1988～1994年和2007～2010年两个NHANES（全国健康与营养检查调查）数据来看，体重指数与HUA和痛风均呈线性正相关。荟萃分析显示：相对于体重指数为20kg/m2的患者，体重指数为25kg/m2、30kg/m2、35kg/m2的患者发生痛风的相对风险分别为1.78、2.67、3.62，即体重指数增加，痛风发作风险增加。有效减重可使HUA患者血尿酸水平下降。肥胖是HUA的独立危险因素，其导致HUA的可能机制如下：①内脏脂肪堆积，游离脂肪酸增加，导致5-磷酸核糖向磷酸核糖焦磷酸进行的从头合成亢进，尿酸合成增加。②肥胖患者常合并胰岛素抵抗，高水平的胰岛素可刺激肾小管Na+、H+交换，在H+排泌增加的同时，肾小管尿酸重吸收增加。③交感神经系统和肾素血管紧张素系统激活，乳酸产生增加，乳酸可竞争性抑制肾小管尿酸排泌，使血尿酸水平增加。
二、饮酒
过量的酒精摄入是痛风发作的独立危险因素。美国保健随访研究发现，与不摄入酒精者相比，每日摄入酒精量0.1～4.9g、5.0～9.9g、10.0～14.9g、15.0～29.9g、30.0～49.9g及＞50g者发生痛风的相对危险性分别为1.09、1.25、1.32、1.49、1.96及2.53。啤酒中含有大量嘌呤成分，因此诱发痛风的风险最高。
三、高血压
高血压患者的血尿酸水平与HUA的患病率均显著高于非高血压者。初诊高血压患者和血压正常的健康体检者的对比研究发现，高血压患者血尿酸水平显著高于血压正常者，且高血压组HUA患病率达56%以上，显著高于血压正常组（2.5%）。高血压是痛风发作的独立危险因素。有研究者对美国居民进行长达9年的随访，发现患有高血压的参与者发生痛风的风险（4.6%）显著高于非高血压者（1.5%）。其可能机制为高血压导致微血管病变，组织缺氧，血乳酸水平升高，抑制尿酸盐在肾小管分泌，引起尿酸潴留导致HUA；另外，不少高血压患者长期应用利尿剂，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂等均可促进血尿酸水平增加。
四、高血糖
高血糖是HUA的危险因素。糖尿病患者嘌呤分解代谢增强，尿酸生成增加，血尿酸水平升高，而HUA可加重肾脏损伤，使肾脏尿酸排泄减少，进一步加重HUA的发生、发展。但血糖与血尿酸水平的变化并非线性相关。研究发现，空腹血糖在7～9mmol/L时，随着空腹血糖升高，血尿酸水平逐渐升高；当空腹血糖＞10mmol/L时，随着空腹血糖的升高，血尿酸水平反而下降。另一研究提示，HbAlc（糖化血红蛋白）为6%～6.9%时，随着HbAlc的升高，血尿酸水平升高；当HbAlc＞7.0%时，随着HbAlc的升高，血尿酸水平却降低。糖尿病对痛风发作的影响也有类似的结果。健康改善网络数据库显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者痛风发作的风险降低了33%，且随着糖尿病病程的延长，痛风发作的相对危险度降低，这种现象在1型糖尿病患者中更为明显。分析原因，这种相反的变化可能与中至重度高血糖导致糖尿，而由此引起的渗透性利尿、血尿酸重吸收减少有关。另外，与非糖尿病患者相比，糖尿病前期者血尿酸水平升高。除了高血糖的作用外，糖尿病前期者胰岛素抵抗明显。研究显示，胰岛素抵抗时，血尿酸水平升高，与空腹C肽、空腹胰岛素水平呈正相关。高水平的胰岛素可刺激肾小管Na+-H+交换，在H+排泌增加的同时，肾小管尿酸重吸收增加。另外，这也可能与高胰岛素激活肾脏尿酸转运体、促进尿酸重吸收有关。
五、脂代谢紊乱
与胰岛素抵抗相关的脂代谢紊乱以极低密度脂蛋白、甘油三酯的升高和高密度脂蛋白胆固醇的下降为特征。早在1975年，Bansal就证实了血尿酸水平与脂代谢紊乱相关。血清低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高是HUA的危险因素之一。（甘油三酯升高0.6mmol/L，总胆固醇升高0.05mmol/L，血尿酸水平升高60μmol/L。）高甘油三酯血症在男性（尿酸＜420μmol/L），甚至可以确认为痛风诱因。在甘油三酯的合成过程中，肝脏内游离脂肪酸合成增加，这与嘌呤的重新合成相关，从而加速尿酸的产生。
六、其他
富含嘌呤的食物（如肉类、海鲜）可增加HUA/痛风的发生风险；果糖是唯一可升高血尿酸水平的碳水化合物，可促进尿酸合成，抑制尿酸排泄，故含果糖饮料等的大量摄入可使血尿酸水平升高。慢性肾脏病患者HUA/痛风患病率增高，且HUA加速肾功能不全的进展。2型糖尿病、代谢综合征及冠心病患者血尿酸水平与血清肌酐呈正相关，与估算的肾小球滤过率呈负相关。美国居民动脉粥样硬化风险研究数据显示，肾小球滤过率下降（＜60mL/min）的患者痛风发生风险是肾小球滤过率正常（＞90mL/min）患者的两倍。多种药物与HUA密切相关。袢利尿剂、噻嗪类利尿剂发生痛风的相对危险度分别为2.64和1.70。小剂量阿司匹林（5～150mg/d）、环孢素、他克莫司和吡嗪酰胺等可促进血尿酸升高，增加痛风的发生风险。
