第四节　急性痛风性关节炎

一、概述

原发性痛风以中年人多见，40～50岁为发病高峰期，患病率随年龄增长有逐渐增高趋势。临床以男性患者多见，女性约占5%，且多为绝经期后妇女。急性痛风性关节炎是最典型临床表现，大多数发生在下肢关节，其中又以第一跖趾关节最为常见，全身其他各个关节均可受累。从痛风发生发展的自然病程来看，我们可以把它分为急性期、间歇期、慢性期以及痛风性肾病期。急性痛风性单关节炎常是痛风急性发作的首发症状。急性痛风性关节炎是尿酸钠盐在关节及其关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应，其典型临床表现为急性发作的剧烈的趾的红、肿、热、痛，也见于踝、膝、跖趾关节。患者在无任何先兆的夜晚或凌晨因关节剧痛而惊醒，痛如刀割，在24～48小时疼痛就会达到最高峰，60%～70%的患者首发于第一跖趾关节，首次发作的关节炎多于7～10日自行缓解。两次痛风发作之间称为无症状性间歇期，其长短差异很大，从第一次发作到第二次发作一般要间隔1～2年，如不进行有效治疗和预防，间歇期就会越来越短，而发作的次数就会越来越多，甚至形成大量的“石灰石”样的痛风结节，症状越来越重，而且持续时间越来越长，最后经久不愈，进入慢性期。

二、临床表现及特点

1.起病

起病急骤，多数患者发病前无先兆症状，或仅有疲乏、全身不适、关节刺痛等。部分患者可伴有体温升高、头痛等症状。常于夜间或清晨突然发病，症状一般在数小时内发展至高峰。

2.诱因

关节局部的受累、受伤、受寒、暴饮暴食、应激、情绪压抑及服用某些药物等为常见诱因。临床研究发现，不同诱因所导致的痛风临床特点有所不同，如扭伤引起的痛风发生快、疼痛程度重、疼痛持续时间长，一般超过半个月，易发展为慢性痛风。暴饮、暴食所诱发的痛风一般发生在饮食后4～6小时，病情进展快，但经过有效治疗，病情多在1～2周完全缓解。

3.关节疼痛

关节疼痛是急性痛风性关节炎的主要临床表现。受累关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀，局部发热，疼痛剧烈难忍，常有关节活动受限。初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节，其中以第一跖趾关节和趾间关节最为常见，偶可同时发生多关节炎。也有报道称膝关节和距小腿关节是第一次发病时的两个最常受累的关节。在反复发作的过程中，距小腿关节、膝关节和第一跖趾关节是三个最常受累的关节。根据发作的频率，其他容易受累的关节依次为足、踝、足跟、膝、腕和肘关节。大关节受累时可伴有关节腔积液、低热及高热，症状反复发作可累及多个关节。从性别来看，男性痛风症状更典型，跖趾关节受累常见，女性痛风症状不典型，以距小腿关节和手部关节受累常见。

4.持续时间

急性痛风性关节炎的发作多具自限性。轻微发作一般经过数小时至数日即可缓解，症状严重者可持续7～14日或更久。通常情况下，急性痛风性关节炎发作缓解后，患者症状全部消失，关节活动完全恢复正常。少数患者局部皮肤可遗留有不同程度的色素沉着，可出现瘙痒和脱屑。

5.发作周期

急性痛风性关节炎以春季较为多见，秋季发病者相对较少。有学者对痛风发作的周期性波动与相应的月周期的关系进行观察发现，痛风发作的高峰期与日月潮汐的高峰期相一致，月周期中新月和满月时发作的人数达到高峰。受地理环境和饮食习惯的影响，不同地域痛风发作周期不同，如青岛地区，每年的8～9月为急性痛风性关节炎高发期，因恰逢青岛国际啤酒节期间，人们饮用大量啤酒加食用海鲜促使了痛风的发作。

6.全身表现

急性痛风性关节炎可伴有体温升高、头痛等症状。值得注意的是，即使不合并感染也可出现发热，因此须与感染性关节炎相鉴别。

7.痛风性关节炎发作间隔时间

痛风发作后，约62%的患者1年内不发作，但1～2年不发作的患者仅占16%，2～5年不发作者为11%，5～10年不发作者为6%，10年内不发作者为7%。也就是说多数患者于2年内症状复发，其后每年发作数次或数年发作一次。少数患者可终身仅有一次单关节炎发作，其后不再复发。

8.血尿酸与急性痛风性关节炎

高尿酸血症是引起痛风性关节炎的直接原因，但痛风急性发作时，约1/3的患者血尿酸可在正常水平，使诊断产生疑惑。这是因为痛风急性发作时，糖皮质激素水平升高及尿酸盐诱导产生的炎性因子均促进肾尿酸的大量排泄，使血尿酸水平下降60～100μmol/L。应激状态解除及炎症消退后，血尿酸水平将恢复至原来水平。有关资料显示，血尿酸＞420μmol/L时，痛风发作的平均年龄为55岁，血尿酸≥540μmol/L时发作的平均年龄为39岁，血尿酸＜300μmol/L的患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍。