第二节 疼痛
一、头痛
头痛指局限于头颅上半部（眉弓、耳廓上缘、枕外隆突连线以上部位）的疼痛。
【病因】
1.颅内疾病 感染、血管病变、占位性病变、颅脑外伤及偏头痛等。
2.颅外病变 颅骨疾病、颈部疾病、神经痛或耳、鼻、眼、牙齿疾病等。
3.全身性疾病 急性感染如流感、伤寒、肺炎等；心血管疾病如高血压；中毒如铅中毒、酒精中毒；其他如尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、中暑等。
4.精神心理因素 抑郁、焦虑等。
【临床表现】
1.起病特点 急性起病伴发热常为感染性疾病；急剧头痛伴意识障碍而无发热者为颅内血管病变。长期反复发作性或搏动性头痛多为血管性头痛或神经症。头痛慢性进行性加重伴颅内压增高，考虑为颅内占位性病变。
2.疼痛部位 一侧头痛多为偏头痛。深部而弥漫的头痛应考虑颅内病变。额部或全头痛多为高血压所致。剧烈头痛伴颈痛常为蛛网膜下腔出血。眼眶、前额部的头痛常为眼源性头痛。
3.头痛的程度与性质 三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的疼痛最剧烈。颅内占位性病变多为轻中度。高血压及血管性、发热性疾病的头痛常为搏动性。神经痛多呈电击样、刺痛。紧张性头痛多为重压感、紧箍性。
4.发生时间与持续时间 颅内占位性病变、鼻窦炎头痛清晨明显。丛集性头痛常在晚间发生。女性偏头痛与月经周期相关。
5.诱发、加重、缓解因素 颅内高压、血管性、颅内感染、颅内肿瘤头痛可因咳嗽、体位改变而加重。丛集性头痛在直立时可缓解。神经性头痛可因紧张、焦虑诱发与加重。
【伴随症状】
1.伴剧烈呕吐 提示颅内压增高，见于颅脑外伤、急性脑血管病、颅内感染等。呕吐后头痛减轻多见于偏头痛。
2.伴眩晕 见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足、基底型偏头痛。
3.伴发热 见于全身感染性疾病及颅内感染性疾病。
4.伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
5.其他 伴视力障碍见于屈光不正早期；伴意识障碍见于脑出血、颅内急性感染、一氧化碳中毒、脑疝等；伴癫痫发作见于颅内肿瘤、脑寄生虫、脑血管畸形等。
二、胸痛
胸痛主要由胸部疾病引起，或可由腹部疾病引起，其严重程度与病情的轻重不完全一致。
【病因】
1.胸壁疾病 胸壁软组织炎症、肋骨病变、脊柱疾患、肋间神经炎、带状疱疹等。
2.心血管疾病 冠心病、心包炎、心肌炎、心脏瓣膜病、肥厚性梗阻型心肌病、主动脉夹层、心脏神经症等。
3.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸部肿瘤、支气管与肺部病变、气胸、肺梗死等。
4.其他 食管疾病、纵隔疾病、腹部疾病、过度通气综合征等。
【临床表现】
1.年龄 青壮年多考虑胸膜炎、气胸、胸壁疾病、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、肺部炎症等。老年人多考虑冠心病、主动脉夹层、肺癌等。
2.部位 肋间神经炎所致的疼痛常沿肋间神经分布。纵隔、食管疾病所致的疼痛在胸骨后。心绞痛、心肌梗死多有胸骨后及心前区疼痛，并牵涉左肩、左臂内侧、无名指及小指。主动脉夹层所致的疼痛多位于胸背部，向下腹、腰部、腹股沟、下肢放射。胸膜疾病、肺梗死的疼痛多在胸侧部。肺尖部肿瘤常为肩部、腋下痛，向上肢内侧放射。
3.性质 神经性疼痛呈刀割样痛、灼痛、刺痛。心绞痛为压榨性、窒息感。食管炎所致的疼痛呈烧灼样。胸膜炎为撕裂样、尖锐刺痛。肺癌呈闷痛。肺梗死为刺痛或绞痛。
4.持续时间 平滑肌痉挛、缺血性疼痛为阵发性。炎症性、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛为持续性。
5.影响因素 心绞痛常在劳累、情绪激动时诱发与加重，含服硝酸甘油可迅速缓解，而心肌梗死的胸痛则部分缓解或不能缓解。胸膜炎、肋间神经炎、气胸时，咳嗽、深呼吸加重。食管疾病在进食时加重。
【伴随症状】
1.伴咳嗽、咳痰 见于气管炎、支气管炎、肺炎、胸膜炎等。
2.伴咯血 见于肺栓塞（梗死）、肺癌、肺结核等。
3.伴呼吸困难 见于自发性气胸、肺炎链球菌肺炎、肺栓塞、胸膜炎等。
4.伴吞咽困难 见于食管疾病。
5.伴面色苍白、大汗、血压下降甚至休克 见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂、大面积肺栓塞等。
三、腹痛
腹痛多由腹腔脏器疾病所致，但腹外及全身性疾病也可引起，根据起病缓急分为急性腹痛与慢性腹痛。
【病因】
1.急性腹痛 腹腔脏器或腹膜急性炎症，空腔脏器阻塞或扩张、扭转、破裂，急性腹腔血管阻塞，腹壁疾病，胸部疾病牵涉痛，全身性疾病如腹型过敏性紫癜、尿毒症、酮症酸中毒、急性溶血等。
2.慢性腹痛 腹腔脏器慢性炎症，空腔脏器运动异常、扭转或梗阻，腹腔肿瘤，脏器包膜牵张，胃肠神经功能紊乱，以及全身性疾病，如尿毒症、铅中毒等。
【临床表现】
1.部位 一般腹痛部位多为病变的部位；部位不确定或弥漫性腹痛多见于弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。
2.诱因 胆囊炎、胆石症多由进食油腻食物诱发。急性胰腺炎可由暴饮暴食、酗酒诱发。
3.性质与程度 消化性溃疡穿孔多为急性上腹刀割样、烧灼样疼痛。急性胰腺炎为中上腹持续性疼痛或阵发性加剧。胆石症或泌尿系统结石、胃肠痉挛呈阵发性绞痛。胆道蛔虫症为阵发性剑突下钻顶样疼痛。急性弥漫性腹膜炎为持续广泛性腹痛。慢性胃炎多为隐痛。脏器包膜牵张时为胀痛。
4.发作时间 餐后疼痛见于胆道疾病、胃部肿瘤或消化不良。周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡。
5.与体位的关系 胃黏膜脱垂患者左侧卧位时疼痛可减轻。胰腺癌患者仰卧位时疼痛明显加重。
【伴随症状】
1.伴寒战、发热 提示急性炎症。
2.伴黄疸 见于肝、胆、胰疾病及急性溶血。
3.伴呕吐 见于急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻等。
4.伴反酸、嗳气 见于胃炎或消化性溃疡。
5.伴腹泻 见于肠道炎症、胃肠功能紊乱、消化道肿瘤等。
6.伴血便 鲜血便见于急性痢疾、肠套叠、肠梗阻、过敏性紫癜、消化道肿瘤、急性出血性坏死性肠炎等；柏油样便，多见于消化性溃疡等并发上消化道出血。
7.伴休克 无明显贫血见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等，有明显贫血见于肝脾破裂、异位妊娠破裂等。