第二章　胃痛

胃痛是指由于脾胃受损、气血不调所引起的胃脘部疼痛，又称胃脘痛。胃痛以各种性质的胃脘部疼痛为主症，往往兼见胃脘部痞满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀、腹胀等症，常反复发作，久治难愈，上消化道钡餐造影或胃镜检查多有阳性所见，甚至可见吐血、黑便等症。

1.脾胃的生理

（1）枢轴作用：人与天地合一，自然界的变化规律亦昭示着人体的运化规律。人体的阴阳变化，气血运行，水火升降，五行相生相克，均贴合自然界的气息，这种规律无时无刻不在主宰着人体的生理和病理功能。脾胃属土，居于人体中焦，是天地阴阳之中气，分为戊土和己土。脾为己（阴）土，体阴而用阳，在人体左旋运化升清，携肾水蒸腾，温煦肝木，使肝木积温成热，阴升化阳，阳升至上焦化心火。胃为戊（阳）土，体阳而用阴，受纳腐熟水谷，在人体右转下行，降化浊阴，使火金下潜，积凉成寒，阳降化阴，阴降至下焦化肾水。所以脾胃居中焦，是阴阳气血升降的枢轴，是水火气化功能的中枢，这种功能维持着人体的阴阳平衡，水火互化，气血顺畅，精足神旺，使生命有常。

（2）降浊作用：胃为一个中空的囊袋，平日闭合，进食后呈容量性扩张，受纳和腐熟食物。食块经过胃的蠕动，充分和胃液混合并研磨成食糜后，推送至十二指肠，进一步消化吸收。胃的上下口分别由贲门和幽门掌管，当进食时，贲门打开，食物通过后立即关闭，防止食物反流。食物在胃底与消化液混合，胃体开始出现有节律的连续的蠕动波，将食物和消化液推向胃窦。此时，位于胃窦下方的幽门开放，允许漂在食团上方的食糜和液体通过。当食团被推向胃窦幽门区时，幽门关闭，对食团进行挤压和研磨，使其充分和消化液混合，变成食糜，等待胃的再次蠕动波送入十二指肠内。所以，胃受纳水谷，磨化以运，以纯阳而含纯阴，浊阴下降，是以清虚而善纳。

胃肠的运动模式是分阶段的序贯性运动，每阶段的运动受到其上下阶段运动的调控（影响），也就是我们中医讲的阴阳易位，更虚更实，更逆更从。阳明胃，太阴脾（小肠），阳明大肠，阴阳易位，分别升清降浊，传送糟粕。胃空才能受纳，胃实肠虚，胃才能推动食团入小肠；胃排空后则小肠实，小肠实、大肠虚，食物残渣才会被顺利排出小肠，故消化道按阴阳易位，虚实更替，才能完成食物的消化与运送过程。脾升为健，胃降为从，清阳升，浊阴降，才能完成人体营养物质的能量转化过程，也就是人体的气化功能。

（3）影响胃受纳和运送食物的因素

①胃的容量与排空：胃肠运动使机体摄入的食物有顺序地通过胃肠道。机体得以吸收其中的营养物质、电解质和水分。空腹时，胃的容量是50mL，进食后胃舒张，近端胃平滑肌可随胃内容物增加2～3倍的长度，以适应短期内大量食物涌入的情况，使胃内压不升高。

进食后，近端胃首先舒张，适应进入的食物容量。胃体发生蠕动，胃平滑肌收缩。远端胃将咀嚼过的食物研磨成直径小于1mm的小块，在释放消化酶的同时，逐渐将胃内容物送入小肠。规则的平滑肌收缩，产生协调的腔内压变化，使食糜从胃、小肠及结肠运送出去。胃肠道各阶段的括约肌有推动胃肠内容物向前移动并阻止内容物逆流的作用。所以，胃肠道的协调运动是神经体液对胃肠括约肌、纵行肌、环形肌的收缩与舒张共同调节的结果。胃底的张力调节流体食物排空，胃窦的收缩控制固体食物排空。贲门防止胃内容物反流至食管，幽门放过流食，研磨食块，防止十二指肠内容物反流至胃内。胃的排空主要取决于胃腔与十二指肠腔之间的压力差，但最根本的动力是胃平滑肌的收缩蠕动。

当胃与十二指肠出现运动紊乱，胃的容量性舒张和排空受到影响时会出现以下证候：胃紧缩性疼痛，甚至伴出汗、心动过速或腹泻。这是由于胃排空过速所致；胃脘部胀痛，伴早饱及餐后呕吐，系胃的充胀感觉阈值降低，致胃的容纳性舒张减小，或因胃窦与十二指肠收缩不协调，胃排空缓慢所致。胃内存在大量潴留液（＞750mL）时，左上腹可出现软包块。

②胃液的分泌与食物分解：胃液是无色、呈酸性反应的液体，pH在0.9～1.5。人每日分泌胃液1.5～2.0L，其主要成分为盐酸、胃蛋白酶、黏液和内因子。胃液的主要作用是覆盖在胃黏膜表面，具有润滑的作用，并保护胃黏膜免遭食物的机械损伤；阻止胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的腐蚀性损伤；初步乳化和分解食物；刺激胆汁和胰液的分泌；维持维生素B12的吸收。当胃液分泌减少或增加时，都会影响到食物的分解与推送，从而影响到胃的排空而致病。

③胃的黏膜保护与损伤：胃的黏膜由单层柱状上皮、固有膜和黏膜肌层构成，固有膜内充满胃腺、动静脉丛、淋巴管丛，主管着胃黏膜的新陈代谢、细胞更新。胃黏膜上皮顶部细胞膜和相邻的细胞膜紧密连接，形成胃黏膜的屏障，使分别在胃黏膜内和胃腔内的Na+和H+在黏膜间形成巨大浓度梯度，让胃黏膜免受酸度极高的胃液的破坏，并改善胃黏膜的血流量。胃黏膜的细胞保护作用还可以刺激细胞的主动转运过程和激活腺苷环化酶等。因药物、机械性损伤、刺激性食物损伤了胃黏膜的屏障，则胃腔内的H+会迅速向黏膜内扩散，引起细胞内酸反应失常，能量供应发生障碍，导致胃壁的毛细血管扩张，通透性增加，从而诱发胃黏膜的肿胀和破损。还可刺激到黏膜下的壁内神经丛，使之兴奋，引起胃壁平滑肌的收缩痉挛，造成局部缺血，黏膜出现坏死或溃疡形成，从而出现胃痛、烧灼等不适的感觉。

④胃的蠕动与压力：胃的蠕动频率约为每分钟3次。食物进入胃约5分钟后，蠕动便从胃体近端1/3和中段1/3连接处的起点开始，向幽门方向扩布收缩环，起始时收缩弱，幽门张开，5mL左右的流体食物通过幽门进入十二指肠。当蠕动波接近幽门时收缩力增强，扩布速度加快，幽门关闭，留在胃窦的食物被强有力的收缩波挤压和研磨并推向胃体，再次与胃液混合，等待下次蠕动。胃的收缩既受胃平滑肌本身活动的控制，又受神经系统（如交感神经兴奋抑制胃运动，迷走神经兴奋促进平滑肌的收缩和蠕动的增强）、体液因素（胃泌素增加胃的蠕动，胆囊收缩素和促胰液素等抑制胃的蠕动）的调节。所以，暴饮暴食、食物的性质和情绪因素都会影响到胃的蠕动，导致胃的病理变化。

⑤食物的性状与寒热影响：从以上胃的生理中我们可以得出结论，颗粒较大的食物、生硬的食物、刺激性较大的食物都可以增加胃液分解的速度和研磨的强度及难度。暴饮暴食使胃的张力过大，胃的环形肌收缩乏力。生硬的食物可造成胃黏膜破损等。辛辣刺激的食物和寒凉的饮料也会导致胃黏膜下血管扩张或收缩、充血或局部缺血，亦会影响到胃的蠕动与分泌功能而出现上腹部的不适与疼痛。

2.胃的病理　胃为燥土，在六气中与手阳明大肠同属阳明燥金，位于从属地位。从子（金）化气为燥（手阳明燥金主令）。土湿金燥，故胃土的燥是子气而非本气。这种燥湿的制衡需要视子母之气的强弱程度，若子气不敌本气之旺，则为阴胜之象，胃土恒湿。因为“太阳性湿，阳明性燥，燥湿调停，在乎中气”——《四圣心源》。如果中气旺盛，胃土化气于燥金而胃不伤湿；如果中气衰弱，水火不能升降，阴阳不交而现燥湿偏见。胃土体阳而用阴，胃的受纳腐熟亦需脾阴滋润，胃为多气多血之腑，喜润恶燥，润则受纳通降，燥则关格不入，降纳为顺。所以胃的纳运失常会影响到阴阳的升降，出现木曲不直、肾水不润，金革不从，心火上炎，导致水湿的代谢异常，水火升降的逆乱。可表现为以下几方面。

（1）纳运失常：胃主受纳、脾主运化。当中气旺盛时，脾能运化则胃气下降，降则受纳，纳谷入胃。胃喜润恶燥，体阳而用阴，阴液充足则能腐熟水谷。当中气不足时，病邪入侵，入于阳明则化热为实证，顺太阴寒化则为虚证。阳明受邪，浊阴不降，使饮食积滞于胃中，化腐成热，从而胃脘胀痛，反酸烧心，嗳气腐臭，甚至呕吐。胃不降则脾不能升，运化乏力，湿阻水泛，水浸寒化使胃脘痞满，隐痛不适，纳食不振或饥而不食。

（2）水湿代谢异常：脾升则气升水布，胃降则水饮代谢下行。水之消化更难于谷，须母土火旺，燥金克水，再需脾阳蒸动，水化为雾，上济心火。当胃的纳运失常，胃浊不降则饮停胃中，阴易进而阳易退，阴阳不交，湿胜其燥。胃浊不降，火截上焦，不能降洒化气为水，而成上热下寒之势，湿为水火之中气，上热下寒，使湿气弥漫中焦，饮停为湿，久聚成痰。故胃不降浊，水湿代谢异常而为饮为痰，更加重脾胃内伤，气滞血瘀，使水火升降逆乱。

（3）气血水火逆乱：痰饮水湿阻塞气机，脾胃气滞，升降失司，胃火不能携心火和胆火下行，火逆为乱，燥热郁发。脾气不能携肾水肝阳上升，水泛为害。血生于心火而藏于肝，气生于肾水而上主于肺，但脾为生血之本，胃为化气之源，运化上下其间全赖脾胃。脾胃升降失常，肺气不能肃敛而引火下行，肝气不能温升而引水上承，则致气血水火逆乱。