第二节　孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查（NIPT与NIPT-Plus）

NIPT产前筛查，是应用高通量测序（NGS技术）的分子遗传技术检测孕期母体外周血中胎儿游离DNA片段，以评估胎儿常见染色体非整倍体异常风险。1997年，卢煜明教授在孕妇血浆中发现了来源于胎盘凋亡细胞的胎儿游离DNA片段，从而为NIPT检测提供了理论基础。母体血浆中的游离DNA为胎儿和母体游离DNA的混合物，随着妊娠期不同，胎儿游离DNA的比例有所变化，最早可于孕4周后检出，绝大部分孕妇在妊娠10周时胎儿游离DNA量可超过4%。通过检测前咨询、样本采集、核酸提取、测序文库制备、文库混合、文库定量、上机测序以及生物信息学分析计算等，得出胎儿患常见染色体非整倍体异常的风险。常见的检测失败的原因主要有胎儿游离DNA浓度过低（＜4%）、建库失败、总游离DNA量过低等。不同平台数据处理过程均有其不同的算法，大多数计算方法是将样本计算结果与整倍体孕妇血浆样本的参考值进行比较，理论上说，所有孕妇人群的参考值是符合正态分布的，如果样本与参考值之间存在显著差异，则说明可能存在非整倍体，比较时需要排除可能的变异因素。

一、NIPT检测的目标疾病

NIPT检测的目标：主要为评估胎儿21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征三种常见胎儿染色体非整倍体异常的风险。此外，目前临床上应用的无创NIPT-Plus（或称为二代无创），除评估上述三种常见胎儿染色体非整倍体异常外，还可检测其他标准型染色体数目异常（包括性染色体异常），以及多种常见染色体缺失/重复综合征的风险。但由于目前积累的数据及可参考的样本有限，其他染色体异常的检出率、假阳性率、假阴性率等尚不明确。

二、检测时间

根据国家卫生计生委办公厅《关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》（国卫办妇幼发〔2016〕45号）建议，本项检测的最佳适宜孕周为12+0~22+6周。孕周小于12+0周，由于孕妇外周血中胎儿游离DNA浓度过低，可能严重影响检测结果的准确性；孕周大于22+6周，如临床确有检测的需要，技术层面仍可行NIPT检测，但后续可能错过最佳产前诊断时间，且大孕周终止妊娠尚存在伦理学的争议。目前临床行NIPT检测一般最晚孕周约32周，考虑到检测时限（通常为7~10个工作日），后续可能无法行产前诊断。孕晚期行NIPT检测需严格把握指征，如孕妇错过最佳筛查时机，而确有胎儿染色体异常高风险者可适用。

三、检测适应范围

除有明确的产前诊断指征，需直接进行产前诊断的孕妇外，所有孕妇均应接受产前筛查，NIPT检测适宜大部分需评估胎儿染色体异常的孕妇，但需重视以下慎用及禁用人群。

（一）慎用人群

有下列情形的孕妇为慎用人群，进行本检测时，检测准确性有一定程度下降，检出效果尚不明确；或按有关规定应建议对其进行产前诊断的情形。包括：

1.早、中孕期产前筛查高风险；

2.预产期年龄≥35岁；

3.重度肥胖（体重指数＞40kg/m2）；

4.通过体外受精-胚胎移植方式受孕；

5.有染色体异常胎儿分娩史，但夫妇染色体异常的情形除外；

6.双胎及多胎妊娠；

7.医师认为可能影响结果准确性的其他情形。

（二）禁用人群

有下列情形的孕妇不适用本检测，其检测结果的准确性可能会受到严重影响，包括：

1.孕周＜12+0周；

2.夫妇一方有明确染色体异常；

3.1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；

4.胎儿超声检查提示有结构异常，需进行产前诊断的；

5.有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病的高风险；

6.孕期合并恶性肿瘤；

7.医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。

四、NIPT检测的优缺点

NIPT检测针对21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征的筛查准确率较高。

根据《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》，国家质控标准要求21三体综合征检出率不低于95%，18三体综合征检出率不低于85%，13三体综合征检出率不低于70%。高准确率的筛查有效地减少了因为筛查假阳性而导致的不必要的有创性产前诊断。然而NIPT检测费用较高，检测时限较长，且由于高通量测序对实验室条件要求较高，大部分医院无法自行开展检测。目前，提供检测的机构主要为第三方医学检验实验室。

五、NIPT-Plus

NIPT-Plus是近年来逐渐发展起来并应用于临床的一种NIPT扩大筛查，其通过更大的检测数据量，可检测除13、18、21三体综合征以外其他标准型染色体数目异常（包括性染色体异常），以及多种常见染色体缺失/重复综合征的风险。但由于目前积累的数据及可参考的样本有限，其他染色体异常的检出率、假阳性率、假阴性率等有待进一步总结。

六、NIPT检测的假阳性及假阴性

（一）导致NIPT假阳性结果的常见原因

1.染色体拷贝数变异：母体自身染色体拷贝数变异，可能导致NIPT检测呈假阳性。

2.母体嵌合：母体自身染色体异常，如为低比例的嵌合，临床表现轻微或没有明显临床特征，在行NIPT检测时可能出现假阳性。

3.限制性胎盘嵌合：如滋养层细胞部分异常，胚胎细胞正常，形成限制性胎盘嵌合，而胎盘异常细胞凋亡进入血浆，则造成假阳性结果。

4.其他可能的原因还包括双胎之一停育和孕妇合并恶性肿瘤等。

因此，检测结果为高风险的孕妇，需行遗传咨询，并通过产前诊断选择适当的检测方法（如荧光原位杂交、染色体微阵列等）进一步确认结果。切忌因为NIPT检测“准确率高”而盲目终止妊娠。

（二）造成NIPT假阴性结果的常见原因

包括胎儿游离DNA浓度过低或嵌合体等。因此对NIPT检测为低风险的孕妇需产检密切随访，如出现超声结构异常，仍需行产前诊断。

七、检测结果的解读

检测结果为低风险的孕妇，仅提示胎儿在检测范围内的染色体非整倍体的风险较低，目前染色体多倍体（三倍体、四倍体等），染色体易位、倒位、环状，单亲二倍体（UPD），单/多基因病等均无法采用无创DNA进行筛查，且无法完全排除胎儿嵌合型染色体疾病。仍需产检持续随访，必要时仍需行产前诊断。胎儿分娩后需进行随访，以发现可能出现的假阴性。NIPT检测高风险的孕妇，应对其详细说明产前筛查结果与确诊结果的区别，并应建议其接受产前诊断。对筛查出的高危病例，在未做出明确诊断前，不得建议孕妇作终止妊娠处理。对于筛查结果为高风险的孕妇，应追踪随访其产前诊断结果。若孕妇不同意进行产前诊断，应继续追踪随访至分娩后，以了解新生儿合并染色体异常的风险。

八、双胎及多胎的检测要点

NIPT检测目前在临床上可用于双胎的产前筛查，但不同类型的双胎检测难度可能不同，并可能影响检测结果的准确性。在检测前咨询时应告知孕妇。例如双胞胎为同种基因型（即同卵双胎），可与单胎同等有效地进行检测，并且Z值与胎儿游离DNA浓度呈线性相关，但双胞胎如为不同基因型（即异卵双胎），其检测相对困难，因为每个胎儿游离DNA浓度较单胎更低，且可能存在非整倍体不一致的情况。目前临床上尚无法应用NIPT技术进行双胎以上的多胎妊娠的产前筛查。