第三节　甲状腺功能检测

甲状腺是人体重要的内分泌器官，通过甲状腺素（T4）来调节机体内分泌，对代谢、生长、发育等有重要作用。妊娠早期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，hCG因其α-亚单位与促甲状腺激素（TSH）相似，具有刺激甲状腺的作用。增多的甲状腺激素抑制TSH分泌，使血清TSH水平在妊娠早期短暂降低，至妊娠早期回升至孕前水平，之后保持稳定。在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG的增加使总甲状腺素（TT4）浓度增加。游离甲状腺素（FT4）轻度升高，并和hCG一起达高峰，然后降至正常水平。最常见的甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。这两种疾病都会影响人的心血管、消化、生殖、神经等系统，孕妇需要特别注意以下情况。

甲亢：会导致甲状腺素释放过多，由于怀孕对甲状腺素的需求增加，轻度患者会有所缓解，如果是重度患者，则会增加流产、早产等并发症的发生。

甲减：会导致甲状腺素分泌不足，更容易导致流产，而且甲状腺素是胎儿大脑发育必不可少的成分，如果分泌不足，可能会导致发育障碍、智力低下、大脑受损等问题。

一、甲状腺疾病的高危人群

（一）甲亢、甲减病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征。

（二）甲状腺手术史和/或131I治疗史或头颈部放射治疗史。

（三）自身免疫性甲状腺病（AITD）或甲状腺疾病家族史。

（四）甲状腺肿。

（五）甲状腺自身抗体阳性。

（六）I型糖尿病或其他自身免疫病，如白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。

（七）流产史、早产史、不孕史。

（八）多次妊娠史（≥2次）。

（九）肥胖症（体重指数＞40 kg/m2）。

（十）年龄＞30岁。

（十一）服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露。

（十二）中、重度碘缺乏地区居住史。

二、甲状腺功能筛查时机

因孕妇临床甲减、妊娠期亚临床甲状腺功能减退（SCH）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）阳性对妊娠结局和子代神经智力发育存在不同程度负面影响（可能会导致流产、早产、发育障碍、智力低下和大脑受损等问题），所以，所有备孕或妊娠8周以前的孕妇都应进行甲状腺功能筛查及临床评估。

三、妊娠期临床甲减的诊断标准

妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH＞4.0 mU/L，且血清FT4低于妊娠期特异性参考范围下限，或血清TSH＞10.0 mU/L。

四、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量

妊娠期临床甲减选择LT4治疗。一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，治疗目标是将TSH控制在2.5mU/L以下。临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量。患有临床甲减的妊娠妇女产后LT4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整LT4剂量。

妊娠早期：一般需要将孕前药量增加20%~30%或一周增加2天的剂量；

妊娠中期：孕妇机体处于相对稳定的生理状态，胎儿对外界影响因素的敏感性降低，可以维持原有药物剂量；

妊娠晚期：甲减孕妇往往需要维持原有的剂量或小幅增加，但不需要减量。

五、妊娠期临床甲减的监测

临床甲减妇女20周前每2~4周检测1次甲状腺功能，血清TSH稳定后可以每4~6周检测1次，产后6周复查。

已患临床甲减的妇女需先调整LT4剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限2.5 mU/L后再计划妊娠。

六、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH）

妊娠期SCH的诊断标准是：血清TSH高于正常范围，血清FT4水平正常。

根据血清TSH水平和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是否阳性，选择妊娠期SCH的不同治疗方案。

（一）TSH＞妊娠期特异性参考范围上限（或4.0mU/L），无论TPO-Ab是否阳性，均推荐LT4治疗；

（二）TSH＞2.5mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0mU/L），伴TPO-Ab阳性或TgAb阳性，考虑LT4治疗；

（三）TSH＞2.5mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限（或4.0mU/L）、TPO-Ab及TgAb阴性，不考虑LT4治疗；

（四）TSH＜2.5mU/L且高于妊娠期特异性参考范围下限（或0.1mU/L），不推荐LT4治疗；TPO-Ab或TgAb阳性，需要监测TSH；TPO-Ab及TgAb阴性，无须监测。

七、如何诊断妊娠期单纯低甲状腺素血症

血清FT4水平降低，血清TSH正常，甲状腺自身抗体阴性，可诊断为妊娠期单纯低T4血症。建议查找低甲状腺素血症的原因，如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。

八、妊娠期甲状腺功能亢进的类型

（一）临床甲亢

血清TSH＜0.1mU/L，FT4＞妊娠期特异性参考范围上限，排除妊娠甲亢综合征后，甲亢诊断可以成立。

（二）亚临床甲亢

血清TSH低于正常下限，FT4水平正常。患者有明确的临床表现而FT4正常时，需要进一步检测FT3以明确诊断。

（三）妊娠甲亢综合征

表现为FT4或TT4水平升高伴TSH受抑或无法检出，甲状腺自身抗体阴性（TRAb和TPO-Ab），呈一过性改变。可用丙硫氧嘧啶（PTU）治疗。

妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清FT4/TT4。控制的目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围上限。

妊娠期应用抗甲状腺药物ATD治疗的孕妇，建议FT4或TT4、T3和TSH在妊娠早期每1~2周检测1次，妊娠中、晚期每2~4周检测1次，达到目标值后每4~6周检测1次。

九、妊娠妇女TRAb滴度测定的意义

既往应用过放射性碘治疗，或手术治疗，或正在应用ATD治疗的Graves病妊娠妇女，应在妊娠早期检测血清TRAb。

（一）如果妊娠早期血清TRAb阴性，妊娠期间不需要再次检测。如果妊娠早期血清TRAb升高，建议在妊娠18~22周再次检测；

（二）如果妊娠18~22周时血清TRAb升高或开始应用ATD，在妊娠晚期需再次检测血清TRAb，以评估胎儿及新生儿监测的必要性。