05 新型冠状病毒肺炎合并乙状结肠癌

◎案例要点

1.新型冠状病毒主要通过血管紧张素转换酶(angiotensin-converting enzyme, ACE)Ⅱ受体进入人体并诱发机体感染，而在人体上呼吸道黏膜表面，ACEⅡ受体分布相对较少，因此在疾病的早期可以出现痰液病毒核酸检测阴性。

2.潜在导致免疫功能低下的基础疾病，是新冠肺炎患者由普通型逐渐进展到危重型的高危因素之一。

3.在体外膜肺氧合(ECMO)支持并全身抗凝状态下，“肠镜—介入—手术”等高效、及时的递进式治疗是新冠肺炎合并乙状结肠癌致消化道出血的有效治疗模式。

4.对于长程肺功能损伤的患者出现后期肺间质改变，通气功能受损严重，需要给予良好的营养和肌肉功能康复维护，才能创造脱离机械辅助的条件，否则脱机的机会渺茫。

◎病例简介

【简要病史】

患者，男性，62岁，因“反复发热伴咳嗽2周”于2020年1月29日收入院。

患者既往体健，否认有高血压、糖尿病等病史。2周前，患者在无明显诱因下出现发热，体温最高达39℃，伴畏寒、咳嗽，无明显胸闷气促、恶心呕吐等不适，当地医院考虑“急性上呼吸道感染”，予以抗感染及支持治疗，症状改善不佳。转当地大学附属医院，查CRP 35.1mg/L；痰新型冠状病毒核酸检测阴性，肺部CT提示两肺弥漫性间质性病变，考虑“病毒性肺炎”或者“非典型病原体肺炎”，予以莫西沙星抗感染、奥司他韦抗病毒、丙种球蛋白增加免疫及对症支持治疗。治疗后复查胸部CT，提示肺部病灶明显进展，并逐渐出现低氧血症。新型冠状病毒核酸检测阳性，转当地传染病医院进一步治疗。当地传染病医院予以阿比多尔片＋洛匹那韦利托那韦片抗病毒治疗，同时加强对症支持治疗。经治疗，患者胸闷、气急逐渐加重，3天前行气管插管、呼吸机辅助通气治疗，但患者病情仍持续进展，为进一步诊治转入我院。

【入院查体】

体温(T)37.0℃，脉搏(P)72次/分，血压(BP)124/71mmHg，呼吸(R)18次/分，经皮动脉血氧饱和度(SpO2)97%，中心静脉压(CVP)13mmHg，神志镇静状态，经口气管插管接呼吸机辅助通气（PC模式），皮肤、巩膜未见黄染。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率(HR)75次/分，心律齐。腹部软，肝脾肋下未及。双下肢未见水肿。病理征未引出。

【实验室检查】

血常规：白细胞计数(WBC)17.4×109/L，中性粒细胞百分比［N-mp(%)］90.9%，淋巴细胞计数(LYM)1.0×109/L；血气分析：PO253mmHg；血生化：ALT 43U/L，TB 17.9μmol/L，Cr 103μmol/L，Lac 2.9mmol/L。

【影像学检查】

胸部CT提示两肺大片状模糊高密度影，两肺小叶间隔增厚呈网格状改变，左肺上叶舌段及两肺下叶可见高密度影，边缘模糊。

◎多学科诊疗（一）

感染病科：患者为老年男性，当地初次检测痰新型冠状病毒核酸阴性，但肺部影像学提示两肺感染，考虑病毒性肺炎，予以常规抗病毒及抗感染治疗，患者病情进展。复查严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)核酸阳性。新型冠状病毒主要通过ACEⅡ受体进入人体并诱发机体感染，而在人体上呼吸道黏膜表面，ACEⅡ受体分布相对较少，因此在疾病的早期可以出现痰液病毒核酸检测阴性。对于痰液病毒核酸检测阴性，存在胸闷气急、干咳少痰、缺氧明显、白细胞计数不高、淋巴细胞计数降低及两肺多发病灶等的患者，即使多次痰SARS-CoV-2核酸阴性，仍建议按新型冠状病毒肺炎(corona virus disease-19, COVID-19)隔离治疗。同时，每天监测痰、粪便等病毒核酸，以进一步明确诊断。

该患者否认有高血压等基础疾病，由普通型逐渐进展到危重型，其高危因素有年龄大于50岁、男性，同时还需注意有无其他潜在导致免疫功能低下的基础疾病。该患者呼吸衰竭，经口气管插管接呼吸机辅助通气（PC模式：FiO250%，PC 14cmH2O，PEEP 12cmH2O，R 20次/分），SpO2维持在91%～98%，继续予以吗啡镇痛和咪达唑仑注射液镇静。患者目前处于经气管插管接呼吸机辅助通气状态，氧合指数仍偏低，气管导管无持续负压吸引，建议更换为持续负压吸引气管导管，以降低口咽部分泌物在导管气囊上端蓄积诱发感染的风险。同时采取保护性通气策略改善肺通气。每天复查血常规、血气分析等，若氧合指数进行性降低，则要考虑行ECMO辅助通气治疗。血常规提示白细胞计数明显升高，首先考虑甲泼尼龙等的使用导致白细胞计数升高，但患者住院时间2周以上，气管导管无持续负压引流装置，要注意误吸及合并细菌感染的可能，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。患者两肺多发斑片状渗出，继续予以甲泼尼龙抗炎治疗，以减少肺部渗出。

呼吸内科：患者肺部CT表现为大片实变合并明显的网格样改变，提示肺部出现严重纤维化改变，导致严重的肺通气与换气功能障碍，目前机械通气已无法维持氧合，因此对该患者需考虑行ECMO治疗。痰培养发现洋葱伯克霍尔德菌，该菌虽毒力较弱，但作为院内感染的主要病原菌之一，在危重症患者肺部感染的发病中常扮演重要角色，需高度重视。洋葱伯克霍尔德菌对氨基糖苷类抗生素、亚胺培南耐药，根据该患者药敏试验结果，需将亚胺培南西司他丁更改为头孢他啶。

重症医学科：该病例在积极的抗病毒、抗感染和呼吸机支持等治疗后，病情短暂好转后呈进行性加重，并伴有发热和炎症指标上升，胸部CT见两肺内弥漫分布状模糊高密度影，部分呈网格状改变。结合影像、检验和临床表现，首先考虑患者病毒性肺炎加重，并呈纤维化改变，同时考虑患者持续使用糖皮质激素和机械通气时间较久，不排除肺部有呼吸机相关性肺炎的可能，由于肺部病变累及较广，故出现严重的氧弥散障碍和通气血流比例失调，导致严重的低氧血症。

放射科：该患者肺部CT表现为两肺病变弥漫，属危重型表现，对比2月1日（入院后首次）CT检查，两肺下叶实变有所吸收。经呼吸机支持治疗后，出现皮下及纵隔积气，估计与存在肺气肿及支气管扩张等基础病变有一定关系（见图1-5-1）。

◎初步诊断

1.新冠肺炎（危重型）。

2.呼吸衰竭（插管状态，呼吸机辅助通气）。

◎诊疗计划

患者呼吸机支持条件较高，纯氧吸入下氧合指数＜100，为纠正低氧血症，考虑行静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)支持治疗，并密切监测凝血功能。同时患者有发热，炎症指标高，且亚胺培南西司他丁使用时间较久，抗感染效果不佳，故考虑更换抗生素，同时加用抗真菌药治疗。患者炎症明显，机体能量消耗大，应做好充分的营养支持，首先考虑肠内营养。

◎诊疗经过及病情变化（一）

1.做好充分准备，分别予以下腔静脉和右侧颈内静脉置管，行ECMO支持治疗，氧合明显改善。

2.呼吸机继续行小潮气量肺保护通气策略支持。

3.将亚胺培南西司他丁更换为头孢他啶阿维巴坦钠抗感染，并加用卡泊芬净抗真菌治疗。

4.减轻镇静，进行唤醒，为康复锻炼做准备。

5.加强肠内营养支持，并防止误吸。

病情变化：2020年2月2日，患者解暗红色血便约2800ml，急诊查血常规，提示血红蛋白71g/L。凝血功能检查：活化部分凝血活酶时间(APTT)对照28s；凝血酶原时间(PT)13.4s。行全腹CT平扫，提示右肾多发小结石。急诊胃镜检查未见明显出血。予以输血浆、补充红细胞等支持治疗。2月3日血便明显减少，复查血常规：白细胞计数12.1×109/L，血红蛋白79g/L，血小板计数129×109/L。2月18日患者再次解暗红色血便，血压下降至92/63mmHg，血常规提示血红蛋白60g/L，立即行床边胃镜检查，未发现明显出血。2月19日全腹增强CT检查提示：乙状结肠中段壁显著增厚，见肿块形成，肿块内见溃疡面，显著强化（见图1-5-2）。结合患者反复消化道出血，影像学提示肿瘤的可能。

◎多学科诊疗（二）

重症医学科：患者消化道出血，量多，伴心率加快和血压降低，失血性休克诊断明确；患者血便颜色鲜红，考虑下消化道来源，结合腹部增强CT，首先考虑乙状结肠癌。同时，患者糖皮质激素使用较久，且病情重，呈应激状态，不排除应激性胃肠黏膜溃疡出血的可能。

消化内科：患者消化道大出血原因不明，腹部增强CT发现乙状结肠占位，近端肠腔扩张明显。根据CT结果，首先考虑结肠肿瘤引起大出血的可能性较大，但由于病情重，不排除应激性胃肠黏膜溃疡出血的可能，需要急诊肠镜检查，明确出血原因，并做好内镜下止血相关准备。另外，近端肠腔扩张明显，需肠镜检查进一步明确肠梗阻原因，做好内镜下结肠支架置入术解除梗阻准备，为患者下一步治疗争取时间。

结直肠外科：患者下消化道大出血，结合腹部增强CT，首先考虑乙状结肠肿瘤伴出血。对肿瘤出血最有效的治疗方法是手术切除。但是患者肺部情况严重，现ECMO支持治疗，且长期大剂量使用糖皮质激素治疗，手术可能对全身治疗有较大干扰，风险较大。可先予以止血（内镜下行止血治疗或放射科介入栓塞治疗）等保守治疗。并积极做好手术干预准备，必要时以最快速度、最小创伤行结肠癌根治术。

放射科：乙状结肠中段见肠壁不均匀增厚伴肿块形成，肿块内见溃疡，病变范围约8cm。病灶边缘另可见2枚憩室可疑，消化道出血首先考虑肿瘤出血导致，直肠肠腔内见积血。

介入科：由于患者应用ECMO，凝血功能较差，外科手术风险较大，所以可以首先考虑选择介入微创栓塞治疗，以暂时控制出血。

MDT小结：予以输注红细胞和血浆，补液补充白蛋白，纠正休克。停止肝素全身抗凝，密切监测凝血功能和D-二聚体水平，监测ECMO氧合膜的膜前、膜后压力和膜后血氧分压，实时评估氧合膜功能。配合消化内科、介入科和结直肠外科，做好肠镜、介入、手术相关准备和生命支持治疗。

◎诊疗经过及病情变化（二）

“肠镜—介入—手术”递进式治疗：患者失血性休克，立即停用ECMO的全身肝素抗凝，同时予以补液抗休克。快速申请红细胞和新鲜血浆，提高血色素，改善凝血功能。补液后，血压上升，休克纠正，乳酸水平开始下降。在补液抗休克的同时，立即行床边肠镜检查，发现离肛门口约20cm处，乙状结肠3/4周隆起型点位，表面大面积糜烂渗血，渗血严重处予以钛夹夹闭，但是肿瘤组织大而脆，不易止血。立即将患者送至放射科，采用数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)行超选乙状结肠动脉之肿瘤供血动脉内造影，可见大量肿瘤血管及肿瘤染色，经微导管行肿瘤供血动脉栓塞，栓塞后出血缓解，血色素水平开始稳定。1天后，患者再次解鲜血便，考虑内镜和DSA效果不佳，立即做好术前准备，行“乙状结肠癌切除＋降结肠造瘘术”。术后，患者血压和血色素水平稳定，肺部继续抗感染，加强营养支持，并配合科学的康复锻炼，患者病情逐步开始好转。相关检查及切除标本见图1-5-3。

◎修正诊断及预后

【修正诊断】

1.新冠肺炎（危重型）。

2.医院获得性肺炎。

3.乙状结肠癌。

4.失血性休克：消化道出血。

【预后】

1.患者肺弥漫和通气功能明显好转，胸部CT提示肺部炎症明显吸收。

2.腹部情况稳定，无消化道出血。

3.患者积极配合康复锻炼，病情逐步改善，停用呼吸机和ECMO等支持治疗后，转当地医院继续支持治疗。

◎诊疗体会

1.患者为老年男性，潜在结肠癌基础，因此COVID-19快速进展到危重症，住院期间易合并多重耐药菌感染，包括洋葱伯克霍尔德菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌等。该患者反复痰培养提示多重耐药大量洋葱伯克霍尔德菌，血培养提示多重耐药肠球菌，根据药敏试验结果选用针对性抗菌药物，患者感染逐步得到控制。

2.COVID-19危重症患者免疫功能低下，易导致病毒清除延迟，治疗期间可能需要长期抗病毒治疗。常规抗病毒治疗2周左右疗效不佳，需要考虑调整抗病毒治疗方案。

3.高流量吸氧和呼吸机支持是新冠肺炎患者呼吸治疗的有效手段，但会出现严重低氧血症，且在高条件呼吸支持不能缓解的情况下，应积极行ECMO支持治疗，以有效改善低氧血症。

4.在ECMO支持下使用肝素全身抗凝过程中，易出现消化道出血等并发症，特别是伴有消化道肿瘤的高危出血患者。如果出现消化道出血，在输血补液抗休克治疗的同时，应积极行CT和胃肠镜检查以明确出血原因［1-3］。即使ECMO支持下使用肝素抗凝，也应按照消化道出血正规诊疗流程，创造条件予以及时而有效的治疗，保证患者的生命安全。

（俞文桥，李彤，蔡洪流，盛吉芳，周建英，陈峰，叶锋，沈哲）

◎参考文献

[1]Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The American Journal of Gastroenterology, 2016, 111(4): 459474.

[2]Sengupta N, Cifu AS. Management of patients with acute lower gastrointestinal tract bleeding. JAMA, 2018, 320(1): 86-87.

[3]Oakland K, Chadwick G, East JE, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut,2019, 68(5): 776-789.