06 新型冠状病毒肺炎中西医协作治疗

◎案例要点

1.高龄人群身体功能退化，免疫力低，更易罹患新冠肺炎，尤其是伴有基础疾病的高龄患者，病死率高，临床症状严重，病程长。

2.在中医学中，新冠肺炎属疫病范畴。高龄且有基础疾病的患者易出现湿热蕴毒、肺闭，甚至出现喘脱的危重症，中医治疗方面建议中医中药辨证论治，益气解毒，固脱抗渗。

◎病例简介

【简要病史】

患者，男性，90岁，因“发热伴咳嗽咳痰，活动后气急3天”入院。

入院前3天，患者开始出现发热，当时体温未测，伴有咳嗽咳痰，咳白色痰，活动后气急，无畏寒，无明显胸痛、胸闷，无咯血等不适。2天前至当地医院行肺部CT，提示“两肺多发感染，慢性支气管炎，左肺下叶少许纤维灶，心影增大，主动脉及冠脉壁钙化”。患者有COVID-19患者密切接触史，2020年2月7日新冠病毒核酸检测阳性。血肾功能：肌酐303μmol/L。当地医院遂予阿比多尔（0.2g/次，tid）及洛匹那韦利托那韦片（2片/次，bid）抗病毒，以及降血压、利尿、调节肠道菌群、对症等治疗措施。住院期间，患者病情加重，伴有发热，最高体温约38℃，伴有咳嗽咳痰。2月8日复查肌酐359μmol/L，为进一步治疗转入我院。

既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病（心功能Ⅳ级）、高血压、高血压性心脏病、阵发性心房纤颤、老年性痴呆、下肢动脉硬化、慢性肾功能不全和脂肪肝等多种慢性病病史。

【入院查体】

体温(T)37.8℃，脉搏(P)82次/分，血压(BP)113/65mmHg，呼吸(R)20次/分，经皮动脉血氧饱和度(SpO2)96%（高流量吸氧下，FiO235%）。患者神志清，精神软，言语含糊不清，情绪易紧张激动，因耳聋眼花较难交流，查体不能配合，对答不切题。全身皮肤、巩膜无黄染，口唇黏膜无明显发绀。颈部及腋窝淋巴结未扪及肿大。气管居中，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心室率约89次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹平软，无明显压痛及反跳痛，神经系统查体阴性。

【实验室检查】

血常规：WBC 5.3×109/L，N-mp(%) 79.0%，LYM 0.6×109/L，HGB 118g/L。PCT 0.19ng/ml。血生化：Alb 32.5g/L，Cr 364μmol/L。CRP 44.58mg/L。2020年2月7日和2月9日新冠病毒核酸检测阳性。

【影像学检查】

2020年2月9日床边胸部X线片（见图1-6-1）：两肺内多发斑片致密影，提示两肺内多发感染。2020年2月9日肺部CT（见图1-6-2）：两肺内可见多发斑片状不均匀高密度影，部分病灶分布以两肺胸膜下为主，两肺内病变符合病毒性肺炎。

◎多学科诊疗（一）

放射科：两肺内病灶多发，散在分布，未见明显大片实变，属普通型表现，但鉴于患者高龄，并伴有多种基础疾病，需密切随访，以防病情急剧恶化。

感染病科：患者为高龄男性，既往有糖尿病、老年性痴呆、冠心病、心力衰竭、肾功能不全等多种基础疾病，免疫功能低下。此次出现发热、咳嗽，有明确的密切接触史，当地医院新冠病毒核酸检测阳性，我院复查结果阳性，新冠肺炎诊断明确，伴肺部受累，有缺氧表现，考虑COVID-19重型。但患者高龄，基础疾病多，有危重型转化趋势。患者病毒持续阳性，需要抗病毒治疗，但西药副作用较大，患者身体功能退化，肾功能进行性恶化，难以耐受，故需寻求一种副作用较小的抗病毒治疗方案。

中医科：从中医角度分析，患者病情有以下特点：老年男性，年届九旬，且有老年性痴呆、慢性心力衰竭、肾功能不全、慢性呼吸系统疾病等基础疾病史，正气亏虚已甚。外感疫毒，易直中心肺，下及肝肾，五脏受邪，传变迅速，极易发展至重症、危重症。刻下表现以肺系症状为主，症见发热，气促，咳嗽咳痰，痰色白而黏，舌质偏红，苔黄白腻，脉促。现代医学检查提示低氧血症，肾功能持续损害。虽为标本同病，但疫毒初犯，正气仍有抗争之力，证属标实为主，宜祛邪为主，佐以扶正，冀邪去正安。治法以宣肺清热、理气化痰、健脾化湿为主。从疾病发展来看，极有可能发展成闭、脱症等危急症候，应注意病情监测。药宜浓煎，少量频服，以免加重心肾损害。

重症医学科：该患者基础疾病多，存在慢性心力衰竭、肾功能不全，肺部病变程度重，已出现低氧血症，且肌酐水平进行性上升，尽早转入ICU监护治疗，可避免病情急剧恶化，降低病死率。

精神卫生科：患者有定向力障碍，对自身病情没有正确认知，且情绪易紧张激动，很难沟通交流。患者既往有认知功能减退，生活自理能力下降，考虑存在老年性痴呆，目前为谵妄状态。治疗方案建议：针对基础疾病进行治疗，维持内环境稳定，注意意识清晰度变化；加强鼓励，使其知悉自身病情状态及家属情况；可给予氢溴酸西酞普兰片及喹硫平片，从小剂量起始。

◎初步诊断

1.新冠肺炎（重型），急性呼吸衰竭。

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），慢性心力衰竭（心功能Ⅳ级）。

3.阵发性心房纤颤。

4.高血压，高血压性心脏病。

5.慢性肾功能不全急性加重。

6.脂肪肝。

7.老年性痴呆。

◎诊疗计划

1.密切观察患者肺部变化和肺功能，定期检测病毒，如病情持续加重，予以气管插管、有创机械通气。

2.患者既往有肾功能不全，肌酐水平进行性升高，考虑患者存在慢性肾功能不全合并急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)，密切监测肾功能以及内环境，必要时行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。

3.治疗上予以洛匹那韦利托那韦片（2片/次，bid）、阿比多尔（0.2g/次，tid）、干扰素（1喷/次，tid）吸入等抗病毒治疗，以及利尿、维持内环境稳定、营养支持、对症支持等治疗措施，并密切监测血压、血气分析、乳酸情况，警惕休克，根据病情变化随时调整治疗方案。

4.中医处方治疗。

◎诊疗经过和病情变化（一）

病情持续加重：2020年2月13日，患者出现呼吸急促，在持续经鼻高流量吸氧(high-flow nasal cannula oxygen, HFNC)(FiO2100%)治疗下，经皮动脉血氧饱和度仅有86%，肺部听诊可闻及湿啰音。复查动脉血气分析，提示低氧血症加重、代谢性酸中毒。复查肌酐376μmol/L，尿素25.73mmol/L，CRP 86.33mg/L。复查床边胸部X线片，提示：两肺炎症，左侧胸腔积液，较前进展（见图1-6-3）。

◎多学科诊疗（二）

放射科：胸部X线片提示患者肺部病变范围及实变病灶均较前进展。

感染病科：患者病毒核酸检测已转阴，但CRP水平较前升高，出现呼吸衰竭，需要机械通气治疗，目前要考虑COVID-19危重型。目前，患者病情进行性加重，予以甲泼尼龙抗炎、丙种球蛋白和胸腺肽提高免疫力。患者炎症反应明显，建议予以人工肝治疗清除炎症介质。

呼吸内科：患者肺部病变进展，氧合情况显著恶化，HFNC难以维持，需尽快行气管插管、有创机械通气，并予以纤维支气管镜检查吸痰，促进痰液引流。

中医科：患者症见呼吸急促，咳痰不多，四末欠温。目前，病情持续加重，已成喘脱之势，需呼吸机辅助维持血氧饱和，肾功能持续恶化需CRRT支持。系邪胜正衰，疫毒弥漫三焦，五脏受邪，阴寒内盛，阳气欲绝。中医证属内闭外脱，治宜开闭固脱。具体治法主要是宣肺气，泄肺热，温阳固脱以治根本。据我院危重症中西医结合救治经验，对于此类危重症患者，在现代医学抗感染、人工肝减轻炎症风暴损害、机械通气改善氧合、CRRT等基础上，中医可通过温补阳气、回阳固脱、益气固津的治疗方法，以利阳气阴津回复，促进正邪势态转换。因此，该患者在西医治疗的基础上，根据辨证结果，中医处方拟以益气回阳、温补脾肾之参附汤合四逆汤、理中丸为主，合大剂山药、山茱萸，既可健脾养阴、酸敛防脱，又可制附、姜温燥太过而伤阴。患者长期卧床，机械通气，多有腹胀、肠鸣音减弱、大便不通等肠道功能紊乱等表现，可适当加减承气辈等通腑利气之品，以保护肠道功能。

肾内科：患者既往有慢性肾功能不全，出现急性肾损伤，肌酐、尿素氮水平持续上升，肾功能恶化，利尿治疗效果差，需予以CRRT支持。

精神卫生科：患者目前治疗不配合，认知功能欠佳，继续予以精神类药物治疗，减少患者躁动。

重症医学科总结：①患者肺部病变加重，氧合持续恶化，今日予以经口气管插管行有创机械通气；②患者肾功能衰竭加重，利尿治疗效果差，出现代谢性酸中毒，予以CRRT支持；③升级抗生素，改用亚胺培南西司他丁钠，加强抗感染治疗，根据中医科意见，给予中药汤剂。

◎诊疗经过和病情变化（二）

病情逐步好转：患者经积极抗感染、俯卧位通气、体位引流等治疗措施，2020年2月21日复查肺部CT（见图1-6-4）：右肺中下叶及左肺下叶病灶实变，肺部感染较前明显好转。患者意识状态未明显好转，仍难以配合治疗，不能完成遵嘱动作，自主咳痰能力差，拔管后气道管理难度大。为优化气道管理［1］，予以气管切开，并予以纤维支气管镜检查吸痰治疗，切开后调整镇静方案，尽快停用镇静药，进行呼吸锻炼，尽早脱机。

痰培养提示中量肺炎克雷伯杆菌，感染仍较重，根据痰培养和药物敏感试验结果，调整抗感染治疗方案，患者肾功能未恢复，尿量少，继续予以CRRT。

通过中西医协作治疗，根据病情变化进行中医辨证论治，加强营养支持，配合科学的康复锻炼，病情逐步好转。

◎修正诊断及预后

【修正诊断】

1.新冠肺炎（危重型），急性呼吸衰竭，气管切开状态，有创机械通气。

2.慢性肾功能不全伴急性肾功能损伤，CRRT治疗状态。

3.高血压，高血压性心脏病。

4.冠心病，慢性心力衰竭（心功能Ⅳ级）。

5.心律失常，阵发性心房纤颤。

6.脂肪肝。

7.低蛋白血症。

8.贫血。

9.痴呆。

【预后】

患者高龄，基础疾病多，肺部病变较重，经中西医协作治疗，病毒核酸检测转阴，肺部感染明显好转，肺功能显著改善，肾功能改善，转回当地医院继续治疗。

◎诊疗体会

新型冠状病毒肺炎是一种新型突发传染病，自2019年12月疫情暴发以来，已经波及全球许多国家和地区。COVID-19属于中医学疫病范畴，具有《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的特点。国家卫生健康委员会连续发布6版《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案》和2版《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案》，多次强调要发挥中西医结合在防治COVID-19方面的优势。目前，经过前期临床救治实践，显示中医药治疗COVID-19确有疗效［2］。危重型COVID-19患者采用中西医结合治疗，在益气敛阴之中加用解毒凉血、化浊平喘之药，可以改善症状，减轻肺部炎症，防治内闭外脱［2］。

本病例通过分享危重型COVID-19的老年患者疾病演变过程和中医药、中西医结合治疗思路，望与同道相互借鉴与交流。COVID-19危重症高龄患者免疫功能低下，易导致病毒清除延迟，治疗期间需长期抗病毒治疗，肝肾功能极易受损。本病例根据中医辨证论治，予以中药汤剂加强益气固脱、保肺抗渗，联合丙种球蛋白、胸腺肽等，清除了冠状病毒，保护了肝肾功能，最终患者病情好转。

（蔡洪流，范小芬，盛吉芳，周建英，李坤，胡少华，张萍，陈峰）

◎参考文献

[1]浦其斌，方强，周建英，等.新型冠状病毒肺炎患者呼吸支持策略：浙大一院方案.中华危重症医学杂志（电子版），2020, 13(1): 15-19.

[2]夏文广，安兰清，郑婵娟，等.中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎34例临床研究.中医杂志，2020, 61(5): 375-382.