第二单元　心系病证

细目一　心悸

【考点突破攻略】

要点一　概念

心悸是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。

要点二　病因病机

内因为体质素虚，饮食劳倦，七情所伤，药食不当。外因为感受外邪。

心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心主不安而为惊悸；或因久病体虚，劳累过度，耗伤气血，心神失养。若虚极邪盛，无惊自悸，惊动不已，则谓之怔忡。

心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。病理变化主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌，或心血瘀阻，气血运行不畅引起。虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。

本病为本虚标实证。其本为心气不足，心阳虚衰，阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮等。阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者易见气血瘀滞、痰浊。

［常考考点］心悸的病机：本虚为气、血、阴、阳之亏损，标实为气滞、血瘀、痰浊、水饮。

要点三　诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。

2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。

3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。

4.常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等因素诱发。

（二）鉴别诊断

惊悸与怔忡

［常考考点］惊悸与怔忡的鉴别。

要点四　辨证论治

心悸首辨虚实，次辨脉象变化。治疗原则是虚证治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。

［常考考点］心悸的证型及其辨证要点、治法、使用方剂。

【例题实战模拟】

A1型题

1.下列选项中，属于心悸病因的是

A.跌仆损伤

B.感受外邪

C.疫毒侵袭

D.先天遗传

E.久病入络

2.下列选项中，不属于心悸病理因素的是

A.气滞

B.痰浊

C.血瘀

D.寒凝

E.水饮

3.心悸的辨证，应首辨的是

A.虚实

B.寒热

C.表里

D.脉象变化

E.外感内伤

4.下列选项中，属于惊悸与怔忡鉴别要点的是

A惊悸为持续性，怔忡为阵发性　B.怔忡日久不愈，可转化为惊悸

C.怔忡为上下冲逆，发自少腹

D.惊悸不能自控，活动后加重

E.惊悸发生多与情绪有关，怔忡无精神因素亦可发生

A2型题

5.患者心悸，善惊易恐，坐卧不安，多梦易醒，舌苔薄白，脉虚数。其证候是

A.心脾两虚

B.阴虚火旺

C.心虚胆怯

D.心血不足

E.水饮凌心

6.患者，女，42岁。心悸不宁反复发作，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌红少苔，脉细数。其证候是

A.心血瘀阻

B.心虚胆怯

C.阴虚火旺

D.心阳不振

E.心血不足

【参考答案】

1.B　2.D　3.A　4.E　5.C　6.C

细目二　胸痹

【考点突破攻略】

要点一　概述

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

要点二　病因病机

内因为饮食不节，情志失调，劳倦内伤，年迈体虚。外因为寒邪内侵。

胸痹病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。基本病机为心脉痹阻。病理性质为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、阴伤、阳衰及气阴两虚、阴阳两虚；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞。轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘。重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻。严重者部分心脉突然闭塞，气血运行中断，可见心胸猝然大痛，而发为真心痛。

［常考考点］胸痹本虚有气虚、阴伤、阳衰及气阴两虚、阴阳两虚；标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞。

要点三　诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。

2.胸闷胸痛一般持续几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。

3.多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（二）鉴别诊断

1.胸痹与悬饮

2.胸痹与胃痛

3.胸痹与真心痛

真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节、脉微或结代等危重证候。

要点四　辨证论治

胸痹首辨病情轻重，次辨标本虚实。治疗原则是先治其标，后治其本。

［常考考点］胸痹的证型及其辨证要点、治法、使用方剂。

【例题实战模拟】

A1型题

1.真心痛的主要病机是

A.气滞血瘀，风痰痹阻

B.寒凝气滞，痰阻血瘀

C.阴寒凝滞，胸阳不振

D.寒凝血瘀，心脉痹阻　

E.阳气不足，湿聚生痰

A2型题

2.患者，女，45岁。胸闷如窒而痛，气短喘促，肢体沉重，体胖痰多，舌苔浊腻，脉滑。其证候是

A.饮邪上犯

B.痰浊壅塞

C.心血瘀阻

D.寒凝气滞

E.气虚血瘀

3.患者，男，60岁。胸闷疼痛，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，倦怠乏力，纳呆便溏，苔浊腻，脉滑。治疗应首选

A.瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤

B.枳实薤白桂枝汤

C.血府逐瘀汤

D.瓜蒌薤白白酒汤　

E.柴胡疏肝散

4.患者心痛彻背，背痛彻心，气短心悸，感寒痛甚，四肢不温，冷汗出，舌苔薄白，脉紧。其证候是

A.寒凝心脉

B.心肾阳虚

C.气阴两虚

D.痰浊痹阻

E.气滞血瘀

5.患者胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力或结代。治疗应首选

A.枳实薤白桂枝汤

B.参附汤合右归饮

C.瓜蒌薤白半夏汤

D.血府逐瘀汤　

E.生脉散合人参养荣汤

【参考答案】

1.C　2.B　3.A　4.A　5.E

细目三　不寐

【考点突破攻略】

要点一　概述

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。

要点二　病因病机

不寐的常见病因有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、年迈体虚。不寐的病位主要在心，与肝、脾、肾有关。基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。病理性质有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰、心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾不交、心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。

［常考考点］不寐的病位主要在心，与肝、脾、肾有关。基本病机为阳盛阴衰，阴阳失交。

要点三　诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。

2.常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

3.本病常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后体虚等病史。

（二）鉴别诊断

不寐应与一时性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则有相关病因存在。

要点四　辨证论治

不寐的辨证首分虚实，再辨病位。治疗原则是补虚泻实，调整阴阳，安神定志。

［常考考点］不寐的证型及其辨证要点、治法、使用方剂。

【例题实战模拟】

A1型题

1.不寐的病位主要在

A.心

B.脑

C.肝

D.脾

E.肾

A2型题

2.患者，女，50岁。心烦不寐，头重目眩，胸闷痰多，恶心口苦，嗳气吞酸，舌红苔黄腻，脉滑数。治疗应首选

A.顺气导痰汤

B.半夏秫米汤

C.黄连温胆汤

D.丹栀逍遥散

E.朱砂安神丸

3.患者，男，60岁。心悸怔忡，健忘失眠，多梦，面色不华，舌质淡，脉细。其治法是

A.滋阴养心

B.滋补肝肾

C.益气养阴

D.养血安神

E.清胃泻火

4.患者心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。其治法是

A.清心安神，养阴除烦

B.养阴生津，除烦宁神

C.清火除烦，宁心安神

D.滋阴降火，养心安神　

E.滋阴宁心，镇惊安神

5.患者，女，45岁。不寐多梦，易惊，胆怯心悸，遇事善惊，舌淡苔白，脉虚弦。其治法是

A.交通心肾

B.养血安神

C.安神定志

D.清心安神

E.育阴潜阳

【参考答案】

1.A　2.C　3.D　4.D　5.C