第二节　咳嗽

一、知识要点

（一）概念

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

（二）病因病机

咳嗽的病因分为外感和内伤。外感咳嗽为六淫之邪侵袭肺系；内伤咳嗽为饮食、情志、久病体虚，致脏腑功能失调，内邪干肺。病位在肺，与脾、肝有关，久则及肾。咳嗽的主要病机为邪犯肺系，肺气上逆。外感咳嗽属于邪实；内伤咳嗽属邪实与正虚并见，病理因素主要为“痰”与“火”。外感咳嗽、内伤咳嗽可互相影响。咳嗽病因病机示意图如下所示（图1-3）。

（三）辨证要点

咳嗽首辨外感内伤。外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见他脏兼症。外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实；内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。本病要与哮病及喘病相鉴别。咳嗽诊断辨证思路如图1-4。

（四）治疗

外感咳嗽属于邪实，治以祛邪利肺。内伤咳嗽多属邪实正虚，标实为主者，治当祛邪止咳；本虚为主者，当补虚养正。治疗应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。咳嗽常见证治简表如下所示（表1-2）。

二、医案分析

（一）方和谦医案

1.医案

张某，女，72岁。初诊：1997年11月3日。

患者咳嗽1个月。患者1个月前因外感风寒而咳嗽，经治疗外感已愈，仍咳嗽阵作，伴口干、咽干、咽痒，少许白痰质黏不易咯出。到呼吸科就诊，诊断为“急性支气管炎”，予以抗生素（具体药名不详）及急支糖浆等中成药治疗，咳嗽改善不明显，同时还出现大便干，2～3日一行，纳少，烦躁，无发热。近2～3日出现痰中带有血丝，故来中医门诊欲求中药治疗，以改善咳嗽和咯血。患者精神显焦躁，面色微红，语音沙哑，时可闻阵咳，喉中有痰鸣。肺部听诊：可闻及散在干鸣音。舌质红，薄黄苔，脉象细数。

辨证分析：患者初起发病正值深秋外感风寒，为凉燥袭肺，继之燥邪伤损肺阴，则见咳嗽阵作、口干、咽干、咽痒、痰量不多但质黏不易咯出等症。肺阴受损，有生热之趋，可见烦躁、便干；热伤肺络，则见痰中带有血丝。面红、音哑、舌红、苔黄、脉细数均为阴虚内热之象。患者因外感风寒而致咳嗽，外感表证已解，咳嗽仍不止，并伴有一系列燥邪伤肺之象。西医诊断：急性支气管炎。辨证：燥邪伤肺，痰阻肺络。

治法：养阴润燥，化痰止咳。拟止嗽散与二陈汤合方化裁。

处方：天冬6g，百合10g，陈皮10g，桔梗10g，白前10g，炙紫菀10g，炙甘草10g，太子参15g，北沙参15g，茯苓10g，鱼腥草15g，清半夏10g，炙桑皮15g，南藕节15g。6剂，水煎服，每日1剂。

二诊：1997年11月17日，患者述上方共服用12剂。现咳嗽基本控制，时有几声干咳，口干、咽干、咽痒均已除，已无咯血，语音清晰，大便正常，纳食恢复正常。舌质嫩红，薄白苔，脉平。方师言效不更方，辨证立法同前，仍拟前方去天冬、百合，加炙杷叶6g，嘱再服12剂，以巩固疗效。

（国医大师方和谦医案选自《方和谦医案医话集》）

2.思考讨论

（1）本案是外感咳嗽还是内伤咳嗽，为什么？

编者按：一般外感咳嗽多属新病，发病急，病程短，多兼有寒热、头痛、鼻塞等肺卫症状，属于邪实。内伤咳嗽多是宿疾，常反复发作，迁延不已，兼见他脏病证，多属于邪实正虚。

本案患者为老年女性，脏腑功能渐弱，外感经治虽愈，但正气损伤，加上燥邪最易伤阴，出现气阴两虚、阴虚内热，故证见面红、音哑、舌红、苔黄、脉细数等，痰湿内生，蕴而化热，故痰白质黏不易咳出。目前咳嗽已1月，表证已除，以脏腑功能损伤为主，由外感咳嗽转为内伤咳嗽，治疗上急则治标清肺化痰，宣肺止咳。

（2）本案为何以止嗽散为主方进行组方遣药？

编者按：止嗽散为治疗表邪未尽、肺气失宣所致咳嗽，组方以紫菀、百部、桔梗、白前、荆芥、陈皮及甘草为主要配伍，药物温润平和，重在治肺，兼解表邪，具有宣利肺气、疏风止咳之功效。本案患者来诊时虽外证已愈，但肺失宣降，咳嗽频作，故去疏风解表之荆芥，而选择用桔梗、白前宣降肺气，紫菀、陈皮润肺化痰止咳，根据患者燥邪伤肺，气阴两伤，虚火灼伤肺络，故而大量使用益气养阴之剂，佐以少量清肺之品。肺之宣发肃降功能正常，气机条达，则咳嗽自愈。

（二）徐经世医案

1.医案

梅某，女，61岁。初诊：2009年3月27日。

感冒后咳嗽胸闷3个月余。患者素体虚弱，经常嗳气，纳呆，心悸，失眠，头晕，易于外感，兹因3个月前从外地回来出现感冒，咳嗽。以夜间为重，胸闷，干咳少痰，咽似有物咳之不出，咽之不下，嗳气频作，曾多方治疗，效果不佳。故来门诊请徐老诊治。察其舌淡暗，苔白滑，脉象虚弦。病属外感引发内伤咳嗽，系肝气横逆，上犯肺胃，浊邪上升所致，拟予宣肺止咳，降逆和胃，疏肝理气。予旋覆代赭汤加减。

处方：煨葛根25g，代赭石15g，姜竹茹10g，远志10g，炙桔梗10g，姜半夏12g，橘红10g，绿梅花29g，枣仁30g，炒丹参15g，檀香6g，甘草5g。15剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2009年5月15日）：药后感觉好转，胸闷咳嗽改善，刻下以恶风畏寒、咽痒咳嗽、口苦、睡眠欠安为主症。舌淡暗，苔白滑，脉弦缓。拟益气固表，宣肺理嗽为治。予玉屏风散合杏苏散加减。

处方：生黄芪25g，防风10g，炙桔梗10g，蝉蜕5g，首乌藤25g，苏叶5g，杏仁10g，枣仁30g，炒川连3g，谷芽25g，甘草5g。15剂，水煎服，每日1剂。药后诸症悉除，病告痊愈。

（国医大师徐经世医案选自《当代名老中医典型医案集第二辑内科分册》）

2.思考讨论

（1）试分析本案辨证依据。

编者按：患者素体虚弱，脏腑功能虚衰，感冒后咳嗽不愈，痰少，为肺失宣降、肺气上逆之候；嗳气频作，为胃气上逆之候；胸闷，咽似有物咳之不出、咽之不下，为气机不畅，滞塞于中上二焦，与痰湿相凝结；结合脉象虚弦，考虑为肝失疏泄，气机失常，上犯肺胃，痰浊上扰；气滞血瘀，故舌淡暗、苔白滑为痰湿内蕴之象，故辨证为肝气横逆，上犯肺胃，浊邪上升。

（2）结合本案，试述如何理解“五脏六腑皆令人咳”。

编者按：《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”其明确咳嗽主脏在肺，还涉及其他脏腑。肺外合皮毛，内为五脏华盖，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司，肺气上逆，发为咳嗽。本案起病因于外感，外邪首先犯肺，肺气祛邪外达而致咳嗽；加之年老脾虚而生痰湿，痰浊干肺，肺失宣降。肝气不疏，肝火犯肺，气火炼液为痰，灼伤肺津亦可加重咳嗽，所以本案病位在肺，涉及肝脾（胃），应宣肺止咳，降逆和胃，疏肝理气，综合调治而取效。

三、医案讨论

（一）薛伯寿医案

1.医案

罗某，男，57岁。初诊：2007年3月2日。

剧烈咳嗽反复难愈，身体困倦乏力，时有恶寒、头痛、鼻塞。查胸部X线诊示右肺大面积阴影，考虑右肺重度肺炎，遂住北京大学第三临床医院治疗，未能控制。咳嗽日渐加重，咳吐大量黄白黏痰，继之痰中带血，复查胸片提示右肺炎症、支气管扩张。近20天咳嗽更甚，剧咳难忍，痰中夹血丝，夜间出汗，乏力，口淡无味，面色浮红，形体消瘦，舌质偏红，舌苔黄厚腻，根部灰腻，脉弦滑。证属痰热壅肺证，治以宣肺涤痰：

冬瓜仁12g，生薏苡仁12g，桃仁8g，芦根15g，炙麻黄6g，杏仁9g，生石膏（先煎）15g，甘草10g，厚朴8g，黄连8g，法半夏9g，瓜蒌15g，前胡10g，生黄芪18g，防风8g。7剂。

二诊（2007年3月9日）：药进3剂咳嗽即大减，痰中带血消失，偶有咳嗽气短、口苦，时有心烦急躁，睡眠差，既往饮酒伤肝，时有肝区胀满不适。面色转正常，舌淡红，苔黄厚腻减退，根部灰腻消失，脉弦细、关脉略滑，治以调肝脾、清痰热。拟方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏9g，全瓜蒌15g，黄连6g，杏仁9g，厚朴9g，茯苓12g，生甘草10g，枇杷叶10g。7剂善后调理。

（国医大师薛伯寿医案选自《中国中医基础医学杂志》）

2.思考讨论

（1）试分析本案首诊的组方用药特点，其中包含哪几个基本方？

（2）本案二诊时病机、处方发生了什么变化？

（二）熊继柏医案

1.医案

卢某，男，55岁，长沙市人。初诊：2004年11月17日。

诉半月前患感冒，现咳嗽气喘，半月不愈。咳痰较多，口渴，咽痒，时见鼻塞。诊见舌苔薄黄，脉滑数。辨证：痰热郁肺。治法：宣泻肺热，平喘止咳。主方：麻石止嗽散。

炙麻黄5g，杏仁10g，生石膏18g（另包先煎），桑白皮20g，葶苈子10g，炙紫菀15g，百部10g，白前10g，陈皮10g，荆芥10g，川贝10g，桔梗10g，甘草6g。7剂，水煎服。

二诊（2004年11月26日）：诉咳喘显减。舌苔薄黄腻，脉滑。再拟麻石止嗽散加减：炙麻黄5g，生石膏（另包先煎）20g，杏仁10g，川贝10g，桑白皮30g，葶苈子10g，炙紫菀15g，百部10g，白前10g，陈皮10g，桔梗10g，法半夏8g，甘草6g。10剂，水煎服。病遂愈。

（国医大师熊继柏医案选自《熊继柏临证医案实录》）

2.思考讨论

（1）试分析本案的病因病机。

（2）试分析本案所用麻石止嗽散的组方意义及适应证。

（三）周仲瑛医案

1.医案

王某，男，35岁。初诊：2003年1月14日。

患者自1999年开始咳嗽，迁延至今不愈，X线胸片示慢性支气管炎，咽部炎症常见发作，目前咳嗽不畅，咳痰不多，质黏色白，舌苔薄黄，舌质暗红，脉细弦滑。证属陈寒伏肺，肺气不宣。

处方：蜜炙麻黄5g，杏仁10g，桔梗3g，生甘草3g，法半夏10g，陈皮6g，浙贝母10g，前胡10g，紫菀10g，款冬花10g，佛耳草12g，泽漆12g，炙百部10g。7剂，常法煎服。

二诊（2003年1月21日）：咳嗽稍能舒畅，胸闷减轻，咳痰稍爽，色白，舌苔薄黄，脉小滑兼数。原方改蜜炙麻黄6g，桔梗5g，加挂金灯5g，炒苏子10g。14剂。

三诊（2003年2月11日）：咳嗽减不能平，迁延不愈，咽痒，咳痰黏白，喷嚏不多，怕冷，口不干，疲劳，苔薄，脉细滑。守前意，增其制。处方：蜜炙麻黄6g，炙桂枝10g，法半夏10g，细辛3g，五味子3g，炒白芍10g，淡干姜3g，炙紫菀10g，炙款冬花10g，炒苏子10g，炙僵蚕10g，炙甘草3g，厚朴5g，广杏仁10g。7剂。

四诊（2003年2月18日）：咳嗽基本缓解，跑路较急时稍有咳喘，胸不闷，咳痰较利，痰白，微有怕冷，舌苔淡黄，脉细弦兼滑。2月11日方改炙麻黄9g，加桔梗5g，陈皮6g。14剂。

五诊（2003年3月11日）：咳嗽基本向愈，晨起有一二声咳嗽，痰不多，微有形寒，二便正常，舌苔淡黄薄腻，脉弦兼滑。2月11日方改炙麻黄9g，加桔梗6g，陈皮6g，茯苓10g，以善后。7剂。

六诊（2003年3月18日）：咳嗽稳定，痰白量少不多，舌苔淡黄，脉小弦滑。2月11日方改炙麻黄9g，去泽漆，加潞党参10g，焦白术10g，桔梗5g，陈皮6g，茯苓10g，以培土生金，补脾温肺而治本。

（国医大师周仲瑛医案选自《国医大师周仲瑛临证医案精选》）

2.思考讨论

（1）本案辨证为“陈寒伏肺，肺气不宣”的依据是什么？

（2）请与首诊处方对比，分析三诊处方如何体现“守前意，增其制”治法？

（四）邹云翔医案

1.医案

陆某，男，55岁。

一年来舌苔灰黑，口干不欲多饮，咳嗽痰多，有时为黄稠痰，少寐，大便多溏，脉象轻取弦数、重取沉细无力。观以前所服之方，多属清化痰火，疗效平平。此证肺热多痰是标，舌苔多津液，舌质不绛，口干而不欲多饮，脉象重取沉细无力，知非实热，脾肾阳虚，是病之本。其舌苔之灰黑色，应属水极火化。治当温脾肾之阳，稍用清上之品以反佐之。

处方：肉桂粉（吞服）3g，制附片3g，炮姜3g，炒潞党参9g，炒白术9g，炙黄芪12g，炒熟地黄6g，炒山药12g，米炒南沙参9g，夏枯草3g，炒子芩1.5g，熟枣仁18g，煅龙齿15g，法半夏6g，炒秫米（煎汤代水煎药）30g。

服药五剂，灰黑之苔大减，再服十剂，灰黑之苔基本消失，其余诸症亦随之好转，后以温养脾肾、培土生金法善其后。

（现代中医名家邹云翔医案选自《新医药学杂志》）

2.思考讨论

（1）本案灰黑苔病机特点是什么？为何单用清化痰火效不显？

（2）试分析本案培土生金法的临床意义。

（五）李济仁医案

1.医案

左某，女，50岁。初诊：2010年12月2日。

主诉：咳嗽伴痰多2月余。

病史：患者自述2个月前外感后咳嗽迁延不愈，当地医院诊断为“间质性肺炎”，用西药泼尼松等治疗，效果不显，遂寻求中药治疗。刻诊：咳嗽明显，痰多、色白、泡沫状，无恶寒发热，平素胃脘胀满，嗳气频频，纳差，大便干，2～3日一行，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。

西医诊断：间质性肺炎。

中医诊断：咳嗽。辨证：痰湿内蕴，肺卫气滞。

治法：化痰祛湿，宣肺降气。

处方：黄芪60g，炒黄芩12g，川贝母（研末分吞）10g，北杏仁（打）12g，炙冬花12g，炙兜铃10g，姜半夏12g，桑白皮15g，全瓜蒌（打）12g，干薤白12g，广木香（后下）12g，台乌药15g，淡全蝎8g，川厚朴12g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭前服用。

嘱其平素多饮水，起居有时，忌劳累，忌生冷、油腻、辛辣之品。

二诊（2010年12月16日）：病史同前，药后痰量较前减少，色白，伴泡沫，较前质稀，仍时咳嗽，胃脘胀满，嗳气频频，纳少，夜寐安，大便干，肛门排便无力，2～3日一行，口干，眼干涩，时觉目胀，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。守2010年12月2日方，去桑白皮，加炙麻黄15g，炒葶苈子（打）12g，牛蒡子12g，以增降气平喘化痰之力。14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭前服用。

三诊（2010年12月30日）：病史同前，药后咳痰减少，胃脘时胀满稍减，仍有嗳气，口干口苦，大便干，2～3日一行。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。守2010年12月2日方去川厚朴，改全瓜蒌（打）15g，加炒葶苈子（打）15g，火麻仁（打）20g，代赭石15g（先煎）。14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭前服用。

四诊（2011年1月13日）：药后咳嗽、咳痰缓解，胃脘胀满、嗳气好转，纳差同前，大便稍干，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。守2010年12月30日方加陈皮12g，行气、和胃，以助纳运。水煎服，每日1剂，早晚饭前服用。

（国医大师李济仁医案选自《李济仁临床医案及证治经验》）

2.思考题

（1）试分析本案辨病辨证的依据。

（2）试述本案中用大剂量的黄芪及瓜蒌薤白半夏汤的意义。

四、临床拓展

1.抓住咳嗽咳痰特点，准确辨证

如咳嗽时作、白天多于夜间，咳而急剧，声重，咽痒，或咳声嘶哑，则咳者多为外感风寒或风热；咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽阵发加剧、咳嗽连声重浊、痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有咳嗽、咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧烈、持续不已、少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。咳而痰少者，多属燥热、气火、阴虚；痰多者，多属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄者，多属风、属寒；痰黄而稠者，属热；痰白质黏者，属阴虚、燥热；痰白清稀透明呈泡沫者，属虚、属寒；咳吐血痰者，多为肺热或阴虚；咳痰有热腥味或腥臭气者，为痰热；咳痰味甜者，属痰湿；咳痰味咸者，属肾虚。

2.咳嗽分外感内伤，注意兼夹转化

咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者常相互影响。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气受伤，逐渐转为内伤咳嗽。如因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。内伤咳嗽，久病肺虚，卫外不强，易受外邪引发或加重，如此反复日久，则肺脏更加虚损。

3.注意审证求因，切勿见咳止咳

咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗绝不能单纯见咳止咳。外感咳嗽必须采用宣肃肺气、疏散外邪治法，因势利导，邪祛则正安；忌用敛肺、收涩的镇咳药，误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。内伤咳嗽必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾；忌用宣肺散邪法，误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。

【复习思考题】

1.为什么说“咳不止于肺，亦不离于肺”？

2.咳嗽的辨证要点是什么？

（刘征堂）