第三节　哮病

一、知识要点

（一）概念

哮病，又称哮证，是以喉中哮鸣有声、呼吸困难，甚则喘息不能平卧为主症的反复发作性肺系疾病。古籍中称之为“喘鸣”“呷嗽”“哮吼”“上气”等。

（二）病因病机

哮病的发生乃宿痰内伏于肺，复因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚病后等诱因引触，以致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆。病理因素以痰为主，痰的产生责于肺不能布散津液，脾不能转输精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病发生的“宿根”。哮病发作时以邪实为主，由于体质差异及诱因不同而有寒与热和虚与实之分；缓解期因寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，可由实转虚，表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候；大发作时喘哮持续不解，表现为邪实与正虚并见。哮病病因病机示意图如下所示（图1-5）。

（三）辨证要点

哮病总属邪实正虚之证，发时以邪实为主，当分寒哮、热哮，也可见寒包热、风痰、虚哮等兼症。未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚、虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。本病需要与喘证、支饮等病相鉴别。哮病诊断辨证思路示意图如下所示（图1-6）。

（四）治疗

基本治疗原则是发时治标、平时治本。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰当清化肃肺，寒热错杂当温清并施，表证明显兼以解表，属风痰者当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者又当攻补兼顾；平时扶正治本，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以减轻症状或减少其发作。哮病常见证治简表如下所示（表1-3）。

二、医案分析

（一）周仲瑛医案

1.医案

刘某，女，32岁。初诊：2000年6月21日。

哮喘起于幼年，难以控制，发时喘哮痰鸣，咳嗽，喷嚏，多涕，胸闷，口干，恶心，时有烦热，面部痤疮密集，常有脓头，皮肤瘙痒时作，二便正常，苔黄质红，脉细滑。证乃风痰伏肺，肺热内蕴。

处方：蜜炙麻黄5g，杏仁10g，炙射干10g，桑白皮10g，炒黄芩10g，炙僵蚕10g，蝉蜕5g，广地龙10g，苍耳草10g，苍耳子10g，法半夏10g，知母10g，南沙参12g，苦参10g。14剂。

二诊（2000年7月5日）：哮喘发作减轻，但未绝对稳定控制，遇空气浑浊环境则胸闷，面部痤疮有所消退，痰白，口干，舌红苔薄黄，脉细滑。肺热阴伤。方用：原方加炒苏子10g，炙乌贼骨12g，天花粉10g。14剂。

三诊（2000年7月19日）：哮喘进一步减轻，但偶见闷咳，胸闷，痰黏色白，夜晚常有感冒症状，鼻塞流涕，苔黄薄腻质红，脉细滑。风痰伏肺，肺热内蕴。原方去地龙、苍耳草、苦参，加炒苏子10g，北沙参10g，以资巩固。

（国医大师周仲瑛医案选自《辽宁中医杂志》）

2.思考讨论

（1）结合本案分析“宿根”在本案发病中的作用机制。

编者按：哮病的“宿根”即伏痰积于肺中，在气候、饮食、情志、劳累等诱因作用下即可引动伏痰而导致哮病的发作。首先是外邪侵袭（风寒、风热、花粉、烟尘等）未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。其次是饮食不当，脾失健运，饮食不归正化，痰浊内生。最后是体虚病后，肺肾两虚，气虚则气不化津，阴虚则热蒸津液也可成痰。

本案患者哮喘起于幼年，虽经治疗，但仍然反复发作，究其原因实与“风痰伏肺”有关。此次因风邪而起，痰随气升，肺气壅实，升降失司，而致哮喘发作，痰从热化，痰热蕴肺，肺失清肃，故见喘哮痰鸣，咳嗽，胸闷，苔黄舌质红，脉细滑，口干、烦热表明已有化热之势。

（2）本案为何要用僵蚕、蝉蜕、地龙等虫类药？

编者按：本案见有鼻塞、喷嚏、多涕、遇空气浑浊则胸闷、发病迅速、皮肤瘙痒时作等“风邪致病”的特点，需要加强疏散风邪之功效，而虫类药具有疏风通络之功效，药证相合，病势得以缓解。

（二）晁恩祥医案

1.医案

患者，男，31岁。主因反复定期发作喘憋6年，加重半年，于2003年12月来我处求治。该患者有支气管哮喘病史6年，每年发作1～2次，每次发作延续2个月左右。其发病特点为起病急，遇冷空气、异味、感冒或运动后突然加重，喘促哮鸣，胸憋，呼吸困难，难以平卧，极为痛苦。往年哮喘每到5～10月必发，10月以后状如常人。今年病情明显加重，自5月始反复大发作，重时喘憋欲死。多次急诊抢救，经住院治疗后缓解。但与往年不同，10月以后仍未自行缓解如常人。刻下：患者仍有胸憋感，无咳嗽咳痰，运动后及遇冷、异味等则喘促哮鸣，舌质淡苔薄白，脉弦。听诊双肺偶闻哮鸣音，无湿性啰音。诊断为支气管哮喘缓解期，证属肺肾亏虚。治以调理肺肾，扶正固本。

处方：炙麻黄8g，杏仁10g，紫菀10g，苏子、苏叶各10g，地龙10g，五味子10g，蝉蜕8g，前胡10g，太子参15g，黄精10g，淫羊藿10g，菖蒲10g，肉苁蓉10g，枸杞子10g，山茱萸10g。10剂，水煎服。服药后诸症尽消，状如常人，未再发作。

次年4～5月特来就医预防用药。查舌淡苔薄，脉弦，拟以扶正固本，调理肺肾。上方去杏仁、菖蒲、肉苁蓉、淫羊藿，加女贞子、菟丝子、麦冬各15g。调服20剂。随访5～10月哮喘未复发。

（国医大师晁恩祥医案选自《中华中医药杂志》）

2.思考讨论

（1）本案缓解期治以扶正固本，如何调理肺肾？

编者按：本案患者有哮喘病史6年，久病伤正，肺肾亏虚，因肺虚卫外不固，则更易受外邪的侵袭而诱发；肾亏阳虚水泛为痰，或阴亏虚火灼津成痰，上干于肺，加之肾虚摄纳失常，则进一步影响肺气之宣降。虽属哮病缓解期，但缓解后状与常人不同，属风痰留恋。治以扶正固本，调理肺肾。方用炙麻黄、杏仁、紫菀、苏子、苏叶、地龙、五味子、蝉蜕、前胡疏风理肺平喘；太子参、黄精、淫羊藿、菖蒲、肉苁蓉、枸杞子、山茱萸调补肺肾。药后未发作。

（2）试分析本案患者临床表现中是否有“风邪致病”的特点？

编者按：其一，本案临床特点为定期发作，与季节有关，多发于春秋季节，而春季在五脏对应于肝，在六气对应于风；其二，发病迅速，骤发骤止，反复发作，发作时痰鸣气喘，与风邪“善行而数变”的特点相似；其三，患者遇冷空气、异味、感冒或剧烈运动后突然加重等诱因，皆为风邪致病的特点。

三、医案讨论

（一）王烈医案

1.医案

患者，女，12岁。初诊：2016年1月19日。

既往于当地某医院诊断为哮喘5年，平素易感冒，伴喘促，常于晨起时流涕、喷嚏，时鼻塞。此次因受寒外感后发病10日，病起表现为鼻痒、流涕，继则出现咳嗽、喘促。除上述主症外，无其他不适。家长自述患儿对海鲜类食物过敏。五官科诊为鼻鼽，儿科以哮喘治疗，病情未见明显好转，为求根治而至本院。就诊时患儿咳嗽、喘促，多于活动后及夜间加重，晨起喷嚏、鼻塞、流涕，食纳尚可，夜卧不宁，大便略干，每日一行，小便略黄。检查：神疲，面色㿠白，鼻孔处色红，流清涕，口唇红，咽部略红，舌苔薄黄，舌质淡红，脉数无力。心音正常，双肺可闻及少许哮鸣音。腹部平软，肝脾未触及。诊为过敏性鼻炎和支气管哮喘。辨证：鼻性哮喘，发作期，寒热夹杂。治用散寒清热，利鼻止哮，化痰平喘。

处方：鹅不食草15g，细辛2g，麻黄5g，全蝎3g，苏子25g，地龙25g，前胡25g，白屈菜10g，杏仁5g，射干25g，黄芩25g，川芎25g，白鲜皮25g。水煎服，2日1剂，每日3次。服用8天后，哮喘缓解，晨起仍有鼻塞，流涕，余症可。

二诊处方：改服黄芩25g，川芎25g，黄芪25g，白术25g，白芷25g，通草15g，白木通8g，防风15g，乌梅15g，细辛3g，甘草5g，苍耳子10g，辛夷10g，五味子5g。水煎服，鼻息通畅，无涕。临床所见亦较平稳。

三诊处方：上方减细辛、白木通、通草，加白果8g，紫草5g，续服。经系统治疗16日，患儿无咳，无涕，偶有鼻塞，一般状态可。

四诊处方：黄芪25g，补骨脂20g，百合25g，赤芍20g，黄芩20g，苍耳子5g，五味子5g，乌梅5g，甘草3g。水煎服，2日1剂。治疗16日，患儿已无症状，疗效巩固。

五诊处方：黄芪25g，百合25g，玉竹25g，补骨脂20g，牡蛎20g，女贞子20g，大枣10枚，五味子5g，太子参5g。连服1个月，其中第1周前方加山药20g，第2周加熟地黄20g，第3周加何首乌20g，第4周加海螵蛸20g。

服用4周后休药。分别于3个月、1年后复查，鼻鼽与哮喘未作。

（国医大师王烈医案选自《时珍国医国药》）

2.思考讨论

（1）鼻鼽与哮病在病因病机上有何联系？

（2）本案为何辨为“寒热错杂”？

（3）试分析本案用药特点及多次复诊中调整用药的意义。

3.拓展

简述王烈教授治疗小儿鼻性哮喘经验的学术经验。

（二）洪广祥医案

1.医案

患者某，女，13岁。初诊：1999年4月11日。

反复发作性喉鸣喘息7年，再次发作10天。患者闻及花粉、烟、灰尘等均可诱发，冬春季节明显，发作时伴鼻痒、喷嚏、咳嗽、咳痰等。近两年一直用“普米克气雾剂”治疗但仍时有发作。此次因10天前受凉后诱发，外院静脉滴注抗生素、氨茶碱、地塞米松等治疗5天，效果不明显。刻诊：咳嗽阵作，咯白色泡沫痰，量多易咯出，鼻塞，胸闷喘息有声，夜间明显影响睡眠，口不干苦，纳差，大便正常，舌质淡暗，苔白腻，脉浮紧滑。查体：两肺可闻及多量哮鸣音。诊断：支气管哮喘急性发作期，中医诊断为哮病（外寒里饮证）。治当散寒化饮，宣肺平喘。方用小青龙汤合麻黄附子细辛汤加减：

处方：生麻黄10g，桂枝10g，白芍药10g，法半夏10g，细辛3g，干姜10g，五味子10g，生甘草6g，熟附子10g。水煎服，每日1剂，分2次服。

1剂症状减轻，5剂咳喘缓解，共14剂病情若除。

（国医大师洪广祥医案选自《中华中医药杂志》）

2.思考讨论

（1）本案患者无明显畏寒之象，为何要用细辛、干姜、附子等？

（2）结合本案简述“病痰饮者，当以温药和之”的临床应用。

3.拓展

简述洪广祥教授温法治疗哮病的学术经验。

（三）黄吉赓医案

1.医案

王某，男，53岁。初诊：2008年9月15日。

哮鸣10年，甚则不能平卧，加重半月余。呛咳时作，喉痒且毛，每天痰40～50口，中等大、白泡黏痰，难以咳出，胸闷，慢步则喘，夜哮不能平卧2次，气雾剂吸入2下可平卧，汗多，纳可，口干饮不多，喜冷，夜尿3～4次，苔薄微淡黄、稍胖、齿印、暗红，脉小弦。方选射干麻黄汤合小柴胡汤加味。

处方：射干15g，炙麻黄6g，桑白皮9g，黄芩15g，紫菀15g，款冬花15g，前胡12g，半夏15g，柴胡15g，枳壳9g，桔梗9g，甘草9g，泽漆60g，炙苏子15g，桃仁12g，杏仁12g，麻黄根12g，莱菔荚30g，沉香（后下）5g，黄连3g，吴茱萸2g，海螵蛸30g，丹参15g，郁金15g。

另备特布他林、舒弗美、万托林、爱全乐临时急用。服药后2天即起效，特布他林、舒弗美未使用，咳嗽、痰量明显减少，胸闷亦减，夜哮可两枕而卧，唯喘仍剧，原方泽漆减为30g。1周后，偶咳，痰少，清晨哮鸣，气雾吸入即平，喘亦减，原方泽漆减为20g续服。

（全国师承指导教师黄吉赓医案选自《辽宁中医杂志》）

2.思考讨论

（1）初诊处方中泽漆用至60g，试分析中药泽漆临床使用的适应证及禁忌证是什么？

（2）分析本案中使用射干麻黄汤的依据是什么？

四、临床拓展

1.寒热虚实间的兼夹与转化

小儿、青少年阳气偏盛者，多见热哮，但久延而至成年、老年，阳气渐衰，每可转从寒化，表现寒哮。寒痰冷哮久郁可化热。虚实之间也可在一定条件下互相转化。一般而言，新病多实，发时邪实，久病多虚，平时正虚，但实证与虚证可以因果错杂为患。如寒痰日久耗伤肺脾肾的阳气，可以转化为气虚、阳虚证；痰热久郁耗伤肺肾阴液，可转化为阴虚证。虚证属于阳气虚者，因肺脾肾不能温化津液，而致津液停积为饮，兼有寒痰标实现象；属于阴虚者，因肺肾阴虚火炎，灼津成痰，兼有痰热标实现象。

2.缓解期综合治疗

哮病缓解期经过适当治疗，是减少哮病复发或减轻发作症状或根治哮病的重要措施。充分抓住哮病缓解期肺、脾、肾三脏虚弱及宿痰内伏的病机特点，合理使用调补肺、脾、肾和祛痰方药，以及运用冬病夏治法都是哮病治疗的重要环节。

3.虫类祛风通络药的应用

本案为痰伏于肺，易被外感风邪触发，具有起病多快、病情多变等风邪“善行而数变”的特性，治当祛风解痉，特别是虫类祛风药擅长走窜入络，搜剔逐邪，可祛肺经伏邪，增强平喘降逆之功效，且大多具有抗过敏、调节免疫功能的作用，对缓解支气管痉挛、改善缺氧现象有显著疗效，选僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等。

【复习思考题】

1.治疗哮病的基本原则是什么？

2.哮病反复不愈，发作加剧会演变产生哪些变证？

（沈若冰）