也论“甘温除大热”及补中益气汤之应用

“甘温除大热”之论，出自李东垣的《脾胃论》一书。其原文曰：

故脾胃之证，始得之，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是生长之令不行，则无阳以护其荣卫，不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。然而与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。

内伤不足之病，苟误作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。《难经》云：实实虚虚，损不足而益有余，如此死者，医杀之耳。然则奈何？曰：惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》曰：“劳者温之，损者温之”。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤。

东垣这段论述，有两个要点：一是讲脾胃内伤发热的临床表现与病机，另是讲内伤发热与外感发热的不同。其所论既符合临床实际，其治法又效验昭彰，故为后代医家所推崇。但其关于脾胃内伤发热是因“阴火上冲”“脾胃之气下流”的病机分析，则因过于牵强晦涩，为多数医家所不取。关于气虚发热的病机，导师认为其实气虚发热的机理并不复杂，它是因为气虚不能内守，浮越于外所致，也可以说是阴阳失调的表现。《内经》“劳者温之，损者益之”之说，明确指出了治疗劳损气虚之证，应当用温补之品。东垣依此制补中益气汤一方，用温补脾胃之品以补气升阳而除热，可谓深得《内经》之堂奥。

补中益气汤药只八味，由黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、柴胡、升麻、橘皮组成。方中以黄芪、人参为君，甘温峻补脾胃中气。白术、炙甘草为臣，助芪、参以补益中气。当归补血以生气，盖血为气之母，血充则气盛也。柴胡、升麻为佐，助芪、参以升阳。导师曾言，黄芪、柴胡、升麻皆为升阳之品，然其作用又有不同，黄芪是通过补气而升阳，也就是说，气充则阳自升。柴胡、升麻佐助黄芪以升阳，二者之别在于柴胡入肝经而升于左，升麻入胃经而升于右，左右协同，则中气得以全面提升。橘皮行脾胃之气，为佐使药，其功用在于辛温行气，佐助补气升阳之品，使其补中有行，则补而不滞，使气得补而行中有升。因其方配伍严谨，故为后世广泛应用。

导师在临床中应用补气汤治疗多种疾病，疗效显著。凡中气不足患者，一般多体质较弱，平时倦怠乏力，面色不华，畏风恶寒，四肢不温，舌淡苔薄白，脉弱。概括起来可以分为以下几种类型：

一、气虚发热

此类患者多因气虚而不能内守，浮越于外而见发热，或为低热，或为高热，或高低起伏、长期不退，导师每用补中益气汤原方，重用芪、参，补气以敛阳，使气归于里则阴平阳秘而热自退。如畏寒较重则合入桂枝加附子汤（桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、制附子）以调和营卫、温阳敛气以退虚热。

二、易患感冒

此类患者多因气虚不能固表，以致感冒频发，导师一般用补中益气汤原方，补气以固表。如兼心悸气短者，合生脉散补气阴以养心止汗。

三、自汗

此类患者多见气虚之象，或无明显虚象，长年自汗不止。导师每于补中益气汤中重用生黄芪达30～60g，再加入防风，即补中益气汤合玉屏风散，补气散风以敛汗。

四、过敏性鼻炎

此类患者多因气虚不能固表，每遇过敏原即鼻塞流涕，甚则喷嚏不止。导师治用补中益气汤以补气固表，抗御外邪；方中再合入苍耳子散，药用辛夷、细辛、苍耳子、防风，以通鼻窍，散风邪。

五、皮肤过敏

此类患者与过敏性鼻炎患者病机相同，多因气虚不能固表，每遇过敏原即发皮疹，遍身瘙痒难忍。导师治用补中益气汤补气以实其表，方中再加入白蒺藜、白鲜皮、白僵蚕、白芷、桑白皮、秦艽、地肤子等味以散风止痒。

六、小溲闭

此类患者男女皆有，男性多见于老年前列腺增生、肥大者，女性多因膀胱括约肌松弛，逼尿肌无力。轻者小便不利，滴沥而出，重者点滴皆无，甚至需长期插导尿管导尿。导师治用补中益气汤补气升阳以行气化，加三拗汤，用麻黄、杏仁宣肺气以通调水道，是为“提壶揭盖”法。

七、妇女月经过多、崩漏

此类患者乃因气不摄血，以致血液下行不止，导师治用补中益气汤以补气摄血，加阿胶以补血止血、棕榈炭以固涩止血。

总之，补中益气汤临床应用广泛而灵活，其应用要点在于体虚而舌淡嫩苔白、脉弱。用之得法，疗效自然显著。