论叶天士对春季外感客寒包火之证的辨治

《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》乃叶天士手著之“幼科要略”一文，原文最早收入《临证指南医案》中。王孟英说：“余谓虽为小儿说法，大人岂有它殊，故于‘温热论后’附载春温、夏暑、秋燥诸条，举一反三，不仅为活幼之慈航矣。”可见，王氏认为，此篇对小儿、大人温病之治疗均有指导意义，故收入其所著之《温热经纬》中，题名为“叶香岩三时伏气外感篇”。其篇中第3条是讲春季外感病客寒包火的证治，对临床治疗具有重大指导意义，略谈个人之见如下。

春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多，辛解凉温，只用一剂。大忌绝谷，若甚者，宜竖抱勿倒三四日。夫轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸挺。

叶氏在本条自注中又说：

春温皆冬季伏邪，详于大方诸书。幼科亦有伏邪，治从大方。然暴感为多，如头痛，恶寒，发热，喘促，鼻塞声重，脉浮，无汗，原可表散。春令温舒，辛温宜少用，阳经表药，最忌混乱。至若身热咳喘有痰之证，只宜肺药清解，如泻白散加前胡、牛蒡、薄荷之属。消食药只宜一二味，若二便俱通者，消食少用。须辨表、里，上、中、下何者为急施治。

叶氏在条文中对春季外感客寒包火之证的辨治做了明确的论述。不仅对小儿，对成人急性支气管感染及大叶性肺炎喘嗽的辨治也具有重大指导意义。“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束”，与自注中所说“春温皆冬季伏邪……然暴感为多”，都是指病因病机。因为春承冬令，乍暖犹寒，气温忽高忽低。“暴暖”则腠理开泄，体内伏藏之热邪由里外发。若又“忽冷”，则寒邪束表，腠理闭塞，伏热郁于内而不得发越，从而形成客寒包火，表寒里热之证。即叶氏所说“先受温邪，继为冷束”。其临床表现，即如叶氏在条文及自注中所说的“咳嗽痰喘”，“头痛，恶寒，发热，喘促，鼻塞声重，脉浮，无汗”。因为表证为寒邪外束，表不解则邪无出路，故其治疗“原可表散”，首当“辛解凉温”。“辛解”，是指用辛味药物以发散表邪。“凉温”，是指用凉性与温性之品相配，以发散表邪。从药物的性味来看，叶氏主张辛凉与辛温共用，使其既有辛温发散表寒之功，又有凉性制约其烈，以防助热耗气伤津之弊，而且还具清透在里的郁热之效。导师刘景源教授称叶氏此法为“辛平表散法”。治此类证候，导师每用辛温之苏叶10g，防风10g，荆芥穗10g，白芷10g，淡豆豉15g配伍轻凉透泄之金银花15g，连翘15g，竹叶10g，既表散风寒，同时又宣透郁热，即《内经》“火郁发之”之意。叶氏强调“只用一剂”，是因“春令温舒”，腠理疏松，恐其发散太过而助长里热，故提出“辛温宜少用”。验之临床，导师确遵叶氏所说，只用一剂，嘱家属煎3次，第一煎5分钟，第二煎15分钟，第三煎20分钟，兑匀，分四次服，昼三、夜一服，而且强调饭后1小时服。盖因辛散之品易挥发，久煎则失效，故第一煎宜短。昼三、夜一服是按《温病条辨》银翘散的服法，取其以药力持续攻邪也。确如叶氏所说，一般一剂即能热退病解。

叶氏所说“大忌绝谷，若甚者，宜竖抱勿倒三四日”，是讲护理。“绝谷”，是指禁食，民间一般认为小儿外感多夹食滞，故每令小儿禁食。其实禁食会导致正气不充，抗邪无力，邪气反更嚣张，故绝谷为“大忌”。“宜竖抱勿倒三四日”，是指小儿肺炎喘嗽患者每多痰喘，卧则肺叶压迫，痰不易出而喘憋必重，竖抱则肺不受压而痰易咳出也。叶氏此论，实为经验之谈，一般知者甚少，故徐灵胎赞之为“秘诀”。

如果表证虽解而里热仍炽，而见“轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸挺”，“身热咳喘有痰”者，则辛散之剂不可再投，而“只宜肺药轻解”，用“泻白散加前胡、牛蒡、薄荷之属”清透热邪，宣降肺气以止咳平喘。叶氏又强调“消食药只宜一二味，若二便俱通者，消食少用”。这是因为，民间一般认为小儿外感多夹食滞，故每于解表之中加入大剂消食之品，甚至有用槟榔、牵牛子者。如此，必致正气伤而邪气反炽，故叶氏谆嘱后学用消食药应慎重，焦谷麦芽、焦神曲足矣。

叶氏特别提出“须辨表、里，上、中、下何者为急施治”。是告诫后学，要首先辨清表证、里证。表证，还须辨其风寒与风热，风寒束表、客寒包火之证，可用“辛解凉温”之法以辛平表散，使邪从表解，但“只用一剂”，多用则成功反弃。风热袭表，则只宜“辛凉轻剂”，辛散、凉清、轻宣，以疏表透邪。里证，则必辨其上、中、下三焦之不同部位而施治。

导师于临床治疗此类病证，初起客寒包火者用辛平表散法。进一步发展，见里热，痰喘重，气急鼻扇，挺胸撷肚者，轻则用泻白散加减，重则麻杏甘石汤、银翘散合白虎汤。痰多者选加瓜蒌皮、浙贝母、竹沥、胆南星、黛蛤散。小儿热盛惊搐者，选加白僵蚕、蝉蜕、天竺黄、羚羊角粉，或紫雪，每获良效。