摘要

我国当前已经建立了全民医疗保障体系，医保待遇逐步提高。但是，“看病难”“看病贵”的问题并没有得到根本解决，尤其是居民医保的保障水平还比较有限，因病致贫、因病返贫问题是当前制约居民脱贫和健康水平提升的重要因素。国务院及多个部委陆续发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》《关于实施健康扶贫工程的指导意见》《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》等文件，将提高医疗保障水平、完善大病保险制度作为医疗保障发展和健康扶贫的重要措施。大病保险在当前的发展过程中虽取得了一些实质性成效，但同时还存在许多亟待厘清的问题。因此，本书以大病保险创新发展的模式与路径为核心，分别从理论和实践层面对大病保险进行研究。首先，针对当前理论研究和实践中对大病保险性质存疑的问题，辨析大病保险的性质，明确大病保险的定位；其次，从大病的界定与衡量、大病与贫困的关系、大病保险运行主体以及大病保险实践模式等方面对现有文献进行述评，找出现有研究的共识与争议，为进一步探究大病保险的创新发展提供研究支撑；再次，分别从政策层面和运行层面对大病保险在实践中的情况进行梳理分析，总结提炼大病保险现有的政策模式与运行现状；最后，基于前文对大病保险在理论和实践层面的研究，从发展模式与优化路径方面提出完善大病保险的设想。

基于大病保险的政策文件、制度要素的设计以及与商业重疾险的比较，城乡居民大病保险还不能称为一个独立的险种，大病保险还是基本医疗保险的一部分，是基本医保的拓展和延伸。但由于其保障范围的特殊性，大病保险理应在基本医保基础上有所突破，基本医保、大病保险、医疗救助包括商业健康保险在内共同构筑一个覆盖全体国民的重特大疾病保障体系，以防范城乡居民发生灾难性医疗卫生支出和因病致贫返贫，最终以提高城乡居民的健康水平为根本目标。

在实践中，大病保险逐渐形成了不同的模式，各地区的政策制定与实践过程中在保障对象、筹资标准、筹资水平、保障范围等多方面均存在一定差异。首先，城乡居民是大病保险的主要保障对象，部分地区将城乡居民和城镇职工共同纳入大病保险的覆盖群体中。其次，从筹资来看，目前我国大病保险的筹资来源主要分为医保基金划拨型、来源扩充型以及个人出资型三种，其中医保基金划拨是基金筹资的主流形式，来源扩充和个人出资只是在个别地区实施，不具有普遍性。而筹资标准包括固定金额筹资、比例筹资、未明确具体筹资标准等形式。再次，在具体的待遇保障上，费用、病种、费用与病种的结合是确定大病保险待遇范围的主要依据，而在实践操作中，哪些项目可以进入保障范围内则包括了基本医保目录、基本医保目录基础上的再调整、设置不予支付的项目等具体形式。在确定保障的内容后，起付线、封顶线和支付比例构成了大病保险的实际支付水平。其中，起付线与封顶线由当地政府直接制定具体数额或是以上一年度城乡居民人均可支配收入为参考，支付比例包括基本医保报销后的统一支付、分段支付、二次补偿等形式，但起付线、封顶线与支付比例的实际数额在各地差别较大，同时对建档立卡等人群有所倾斜，针对性提高部分特殊群体的保障水平。此外，在统筹层次上，大病保险以市级统筹为主，部分实现省级统筹。最后，大病保险的承办机构由商业保险机构和政府部门的社会医疗保险机构组成，其中大多数地区在大病保险领域都引入了商业保险机构，个别地区由政府部门承办，社商合作的过程中合作模式、合作内容、盈亏分担等方面也存在较大差异。

大病保险的实际运行情况是探究大病保险制度创新发展的实践基础。基于对全国范围内的政策规定与相关运行资料的收集分析、部分地区的实践调研以及特定地区大病保险基金运行情况的分析，从制度保障能力、经办管理、基金的可持续性等方面实证评估大病保险的运行状况，可以发现当前大病保险在实践中取得了一定的成效，同时也存在一些需要进一步解决的问题：①从制度的保障效果来看，大病保险保障了城乡居民的大病费用支出，提高了保障的水平，在一定程度上缓解了居民因病致贫返贫的问题，同时也改善了群众的就医体验，但由于报销目录、起付线、封顶线、支付比例等制度要素的限制，大病保险的保障程度还有待进一步提高，制度的实际效应受到了抑制。②从大病保险的经办管理来看，大病保险引入商业健康保险公司承办创新了医疗保险的管理服务方式，可以发挥商业健康保险公司的技术和人员优势，但由于外在环境限制、经验不足等，商业保险机构的优势不能有效发挥，在实施过程中各种缺陷逐步凸显，在社商合作中各自的定位、大病保险的盈亏分担、参保信息使用等方面还有待进一步厘清。③从大病保险基金运行的可持续性来看，短期内基金可以实现收支平衡，但由于缺乏稳定的筹资机制，随着医疗费用的增长与保障水平的提高，大病保险存在收不抵支的风险，资金问题仍是困扰大病保险制度运行的重要因素。此外，统筹层次低和各地区在经济发展水平、疾病谱与居民健康水平、医疗卫生资源、人口结构等方面的差异，也都成为降低大病保险基金风险分担能力、制约大病保险保障效应的因素。

创新大病保险发展模式路径是大病保险进一步发展亟待解决的关键性问题，在前期研究的基础上，本书认为大病保险创新发展的模式与路径是：实现横向制度整合和纵向制度无缝衔接，即横向城乡居民大病保险制度整合，纵向大病保险与基本医保、补充医保、医疗救助、商业保险等衔接和融合。在发展理念、筹资渠道、管理主体、补偿方式、制度衔接、制度导向等方面优化体制机制，使大病保险更公平、更高效、更可持续。创新大病保险的发展模式与路径具体包括：以消除患者看病的后顾之忧，化解灾难性医疗支出风险，减轻大病患者的疾病负担脆弱性，防止因病致贫和因病返贫，确保人人享有健康的权利，保障人群健康公平为发展理念；以瞄准重点人群，实现保障对象从普惠到精准为制度定位；以扩充筹资参与主体，扩大资金筹集渠道，推动制度的可持续发展为筹资方式；以明确定位、明晰权责关系、多方竞争合作、多方共同参与来健全管理主体；以基金封顶转向个人自付封顶，保障范围从目录内延伸到目录外为补偿手段；以横向制度类型的合作分工、功能互补形成制度间融合联动的整合功效；以整合医疗保障资源、构建一体化的医保体系为医疗保障制度长远发展的创新导向。