第二章　精神病理现象的识别

临床医师识别和辨认精神病理现象，首先需要明确以下一些基本概念。

【正常与异常】

精神正常与精神异常可能是一个连续谱，二者之间缺乏明确的分界。以智力为例，在人群中智力正常或异常并无明确的自然界线。临床上通常采用心理测验，测定其智商（intelligent quotient，IQ）；如果智商测定值低于或超过正常平均值的2个标准差，便设置为异常。之所以选择这个值作为正常和异常的分界线，是依据统计学正态分布规律，低于或超过这个值的个体在群体中的出现概率分别为5%，二者都是小概率事件。IQ低于这个值（通常为70），属于智力低下，常伴有不同程度的社会适应能力缺陷，是精神病理现象。IQ超过这个值（通常为120），属于超常，在统计学上虽然也是异常，但是这类个体的社会适应能力不仅没有缺陷，而且超过正常，自然不是精神病理现象。然而，精神正常与精神异常也并非在任何情况下都是连续的。例如，各种幻觉和妄想等精神症状，精神异常与精神正常之间便不连续，而是“有或无”的关系。

对大多数精神障碍的患者而言，精神正常现象和精神病理现象在同一个体身上常同时存在。临床上，精神检查的目的就是要在患者诸多现象中检测出精神症状，作为诊断和治疗的依据；同时，也要注意这类患者仍然存在有部分正常心理功能，这部分残余的正常心理功能可以作为评估预后和精神康复的基础。在法医精神鉴定实践中，不仅要严格区分被鉴定人的言行哪些属于正常，哪些属于精神症状；而且还要确定其违法行为哪些是受精神病理过程的影响才会发生的，例如，因受幻觉或妄想的支配而杀人；哪些与精神病理状态无关，如在精神障碍缓解期或间歇期伙同他人贪污或盗窃公款。

【躯体症状与精神症状】

通常，躯体症状是躯体疾病的临床表征（clinical presentation），而精神症状则是精神障碍的临床表征。二者似乎不容易混淆，然而，在某些特殊情况下，患者因突出的躯体症状前来就诊，医生经过全面、系统的医学检查却找不到证据来证实这些躯体症状所提示的躯体疾病，例如慢性疼痛、转换症状。这类患者采用心理治疗有效，长期使用药物治疗则可导致躯体症状迁延难愈；有时，一些躯体疾病患者可因抑郁、焦虑或言语、思维紊乱等症状突出而来精神科求治，而躯体疾病的症状和体征被忽略或被精神症状掩盖，例如甲状腺功能低下、颅内病变等。因此，临床医师遇到上述特殊情况，需要特别谨慎，进行仔细辨认，以免误诊。

【精神症状的形式与内容】

精神症状的形式是指症状的表现形式，例如视幻觉、听幻觉，而不涉及患者所说看到什么东西或听到什么声音。如果患者说看到了天使，或者说听到有声音骂他是小丑；则“天使”和“小丑”便是幻觉的内容。通常，精神症状的形式对精神障碍的诊断和鉴别诊断至关重要，而患者一般只关注症状的内容。又如，妄想是精神症状的形式，可以作为精神病性障碍诊断的重要证据，而妄想的内容虽对诊断价值有限，但对于治疗和处理则有重要参考价值。例如患者坚信某人要害他，医护人员则应密切注意预防患者对他坚信要伤害他的人进行攻击或报复。症状的内容是临床医师对患者进行心理治疗前必须深入了解的。

【理解与解释】

理解（understanding）是指对他人的思想、情感、意愿和行为的主观体验深入领会和共情（empathy）。例如，疑病患者，怀疑自己患了癌症，整日焦虑不安、彻夜难眠、不听劝解，对于此情此景，若能如实感受到患者的主观体验，这便是理解。精神科临床医师很需要深入理解患者的真实主观体验。解释（explanation）是指根据外界因素阐明精神病理现象发生的因果关系。例如，神经性厌食患者反复应用引吐、导泻、剧烈运动等方式减肥以致骨瘦如柴，源于患者对体重过分关注，有超价观念或体象障碍所致。

有些精神病理现象可理解，如上述疑病患者，心理机制对这类疾病的发生和发展起了重要作用；有些精神病理现象则是不可理解的，例如思维不连贯、紧张性木僵，他人很难理解这些现象与患者的经历、某些事件或其处境之间存在任何有意义的联系，生物因素对这类精神障碍的发生则是主要的。

精神病理现象大体上可分为客观征象和主观体验两大类。例如，言语增多、傻笑、木僵，以及其他各种行为异常，可以从外界直接观察到，属于客观征象；幻觉、妄想、兴趣缺乏、异己体验之类症状，不能从外界直接观察到，需要通过患者的言语、表情或动作表达，或与患者进行言语沟通，才能揭示出来，属于主观体验。患者的行为异常往往是其内心体验的外在表现，但也可以在缺乏内心体验的情况下单独出现，如突发的冲动行为或难以理解的怪异举动。正确理解患者的内心体验和仔细观察患者的外在表现是临床医师全面掌握患者精神病理状态的两条基本途径。本章对一些临床常见的和一些较少见的精神症状进行描述，并在相应部分引用一些与精神症状容易混淆的神经征象作为二者鉴别时的参考，希望有助于临床医师对精神症状的理解、识别和辨认。