第一节　意识状态异常

一、意识障碍

意识（consciousness）是一个多义词，医学上意识是指个体对周围事物和自身的觉察（awareness）。个体对外在客观事物的主观体验称为环境意识（consciousness of environment）；个体对自身的存在、感受、体验、状态和活动的觉察，并把自身和外在世界区别开来，称为自我意识（consciousness of self）。意识状态（state of consciousness）是指为各种心理活动和心理能力的发挥提供必要支持的脑功能情况，其神经生物学基础是脑干的上行网状激活系统、丘脑和大脑皮质。接近24小时的觉醒-睡眠周期显示人类意识状态的生理节律性转换。处于觉醒状态（waking state）的正常人总是对自身当前状况以及周围环境能够清晰地觉察，称为意识清晰。意识清晰以觉醒状态为其必要的前提条件。从觉醒到昏迷，意识清晰的程度可有不同水平的下降。由于意识清晰度下降（decrease of lucidity or clarity），各种心理活动不能正常进行。注意涣散而不能集中，不能清晰地感知周围事物，不能识记和保持、理解、判断和思维迟钝，不能正确定向，语言表达、情绪和行为控制能力也都受到损害，称为意识障碍（disturbance of consciousness）。与意识清晰度下降而伴发的各种心理功能损害往往被当作是意识障碍的固有特征，如果还附加其他幻觉、妄想、梦样体验等异常，则可表现为以上述症状为基础的各种特定综合征，如谵妄状态、梦样状态。

（一）意识障碍的分类

意识障碍按照意识清晰下降的程度由浅到深划分为以下6种状态。

1.嗜睡（torpor）

一种较轻的意识障碍。此时患者昏昏欲睡，难以抑制，对周围事物不能清晰感知，且知觉范围狭窄；可以唤醒，并简短应答，但思维迟缓，没有主动言行，停止呼唤则又进入嗜睡状态。此种情况可以是脑缺血、缺氧、感染、中毒、药物过量或躯体病变的早期征象，需要依据病史或检查加以鉴别。

2.意识混浊（clouding of consciousness）

处于觉醒和昏迷这一连续过程的过渡阶段。以知觉清晰度降低为主，其临床特征为：对环境的知觉模糊不清，出现时间、地点或人物定向错误，表情呆板或茫然，各种心理活动过程都变缓慢，注意力不集中、思考困难，早期尚可理解别人的语言，对外界言语做出简单的应答反应，随着意识障碍加深，则进入意识错乱阶段；意识混浊的程度可有波动，疾病恢复后对经过不能回忆。意识混浊一般是器质性的，由脑或躯体疾病、中毒等引起。急性精神病发作时可有意识混浊，但多与极度兴奋有关。

3.意识错乱（confusion）

又称为意识模糊，是一种由急性或慢性脑器质性疾病导致的意识受损状态。主要特征为：在意识混浊的基础上出现思维困难，言语、动作不连贯。急性意识错乱状态（acute confusional state）也可以是急性应激反应的一种表现形式，但维持时间很短，可以自行恢复。

4.昏睡（sopor）

患者持续深睡，或有鼾声，不易唤醒，但对强烈的疼痛刺激可有回避反应，偶可短暂觉醒，但不能正确回答问题；各项生命体征平稳，腱反射及角膜反射正常存在，无病理反射；可有尿失禁。病情较轻者可在数小时后自行醒转，病情加重者则可转入昏迷。多见于中毒、药物过量或颅内病变。有时昏睡需要与解离状态（dissociative state）鉴别，后者通常由心理因素引起，检查中可出现肢体违拗、眼睑紧闭或眼球上翻，可以接受暗示自行醒转。

5.昏迷（coma）

意识丧失状态，又可分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷者，无任何随意动作，对疼痛刺激没有反应，角膜反射迟钝，但对光反应灵敏，可出现病理反射；深昏迷者，角膜反射消失，对光反应存在，如果瞳孔散大、对光反应消失，则进入濒死状态，随后，自发性呼吸和心跳完全停止，心、脑生物电活动消失，称为脑死亡（brain death），生命随之终结。昏迷见于严重的感染性疾病、中毒、颅脑创伤、心脑血管疾病、颅内肿瘤、糖代谢障碍、内脏器官功能衰竭和临终状态。

6.过度警觉（hypervigilance）

完全不同于上述5类意识清晰度下降的表现，其特征为经常警惕地扫视周围环境，寻找危险迹象的高度觉醒（over-arousal）状态，遇到轻微刺激，可出现惊跳反应（startling response）。常见于焦虑状态、创伤后应激障碍、受虐待或被忽视的儿童，以及使用某些类型的精神活性物质的人。意识障碍按照病程特征可以分为：急性、间歇发作性及慢性。

（二）急性意识障碍

在临床上见到的急性意识障碍远较以上情况复杂，特别是急性颅脑损伤常需要对意识障碍水平作较细致的现场评估。英国格拉斯哥大学的2位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett于1974年提出的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS），经二位作者1977年再行补充，成为第一个定量评定患者昏迷程度的工具（表2-1）。这一工具虽然名为昏迷量表，实为从觉醒到昏迷之间意识障碍不同严重程度的评定工具，由于其简明扼要、便于操作，很快在国际上广泛采用。其后一些学者虽然也创建了多种同类工具，但在我国较少推广。

格拉斯哥昏迷量表是维度结构量表，由3个分量表组成，3个分量表的评分相加，即为总量表分。GCS最高评分为15分，表示意识清晰；最低得分为3分，提示深度昏迷。

遇到安全或交通事故，为了评定颅脑损伤的严重程度，常根据格拉斯哥昏迷量表的评分，并参照伤后昏迷时间的长短，划分为以下3个等级：①轻度脑损伤：GCS=12～14分；伤后昏迷＜20min；②中度脑损伤：GCS=9～11分；伤后昏迷20min～6h；③重度脑损伤：GCS≤8分；伤后昏迷＞6h。

1.谵妄（delirium）

是临床上较常见到的急性意识障碍，又称为急性器质性脑病综合征（acute organic brain syndrome），其基本特征是中等程度或严重的意识混浊、幻觉等知觉障碍、言语不连贯、动作无目的、喃喃自语或精神运动性兴奋不安，以及觉醒-睡眠节律紊乱。病程常有波动，症状具有昼轻夜重的特点。这是一组可逆的、非特异性综合征，可见于各种严重的系统性疾病和脑器质性疾病，而冠以相应的形容词，如：感染性谵妄、中毒性谵妄、震颤谵妄、创伤性谵妄、手术后谵妄、癫痫性谵妄、长途旅行途中的谵妄、谵妄性躁狂等。

2.亚谵妄（subdelirium）

是谵妄尚未充分发展的前驱症状，主要表现为烦躁不安、头痛、对声、光刺激敏感、易激惹和情绪不稳。

3.亚急性谵妄状态（subacute delirious state）

是在意识混浊的基础上出现思维、言语和动作不连贯。症状时轻时重。可发生在典型的谵妄之后，也可单独发生。在诱发它的躯体疾病征象消失后，还可持续数周或数月之久，但通常可以痊愈。

4.梦样状态（dream-like state）

是指在轻度意识混浊的背景下，体验到生动的情景性幻视或伴有其他幻觉，如梦一般表象，而本人是其中的参与者，事后对此可以回忆。可见于癫痫和某些急性精神病性障碍。

5.朦胧状态（twilight state）

是以意识范围狭窄为基本特征，其周围环境意识受到广泛抑制，感受阈值明显升高，或不能感受到，只与自身近距离接触的事物保持联系，可以出现复杂的非理性行为，事后对此完全不能回忆。可见于以下4类情况：

（1）癫痫、颅脑创伤或其他器质性脑病。

（2）酒精中毒、使用兴奋剂。

（3）睡眠-觉醒障碍中的睡行症。

（4）出神状态、催眠状态、附体状态、解离状态之类意识改变状态，这类意识改变状态又称为心因性朦胧状态。与前面3种朦胧状态的主要区别在于：前者不能通过暗示诱发或终止；不能与外界进行言语或情感联系；除了意识范围狭窄，还有感觉和知觉的下降；而意识改变状态则主要是注意障碍，其注意范围缩小，仅专注于某些内心体验或当前直接相关的某些事物，并无一般的感知觉的下降。

（三）间歇发作性意识障碍

间歇发作性意识障碍的特点为突然发生和历时短暂，醒后对发作过程不能回忆，这类意识障碍主要见于癫痫（epilepsy）。癫痫是一大类以不同类型脑细胞异常放电作为其病理生理基础的脑病，其发作时和发作间歇期常有脑电异常，其临床表现除发作性意识障碍外，常合并有形态各异的躯体症状和精神异常。为了正确识别和辨认，精神科临床医师有必要了解各类癫痫发作，包括少数无意识障碍的癫痫发作的临床表现，并注意与有短暂意识丧失的其他躯体疾病症状相鉴别。沈鼎烈在《临床癫痫学》一书中对癫痫的各种临床表现有较系统、详细的论述，精神科医师不一定都熟悉，现择要介绍如下。

1.全面性发作（generalized seizures）

（1）强直-阵挛发作（tonic-clonic seizure）：以往称为大发作（grand mal）。患者突然意识丧失，全身肌肉出现强直性收缩，随即跌倒，可因此而受伤。当影响呼吸肌时喉部发出叫声，又由于呼吸受到抑制而面部青紫、口唇发绀，可咬破唇舌或出现大小便失禁，继而转为全身有节奏的阵挛性抽动，此时可随呼吸有小的发声，或口吐白沫。抽搐停止后，患者出现深呼吸，全身肌肉松弛，经历短暂意识模糊，而后进入昏睡。自行醒转后，可诉头痛、疲乏及肌肉酸痛，患者对发作经过不能记忆。发作无规律，既可在任何时间或地点发病，也可1天发作数次或数年发作1次。紧接发作前可出现短暂的异常感觉或异常体验，称为先兆（aura）。发作之初脑电呈现广泛性每秒10次或以上节律；强直期频率渐减，波幅渐增；阵挛期转为高波幅慢波。发作间歇期可见多棘-慢波或棘-慢波，有时可见尖-慢波。少数患者发作间歇期脑电图正常。

（2）失神发作（absence seizure）：以往称为小发作（petit mal）。患者突然意识丧失，两眼发直，呼之不应，可伴有眨眼或小的不自主动作，一般持续几秒钟至十几秒钟。醒后对发作不能记忆。发作时脑电为双侧对称同步每秒3次的棘-慢波综合节律，长程暴发出现；发作间歇期可见不规则或中短程每秒3次的棘-慢波综合。

（3）肌阵挛发作（myoclonic seizure）：临床表现为瞬间的单一或一群肌肉不自主的急速抽动，通常为双侧，一般不超过1～2s，有时也可有短时的多次节律性抽动。肌收缩发作称为阳性肌阵挛发作（positivemyoclonic seizure），肌收缩活动突然短暂停止称为阴性肌阵挛发作（negative myoclonic seizure），通常见于远端肌。发作时脑电呈双侧对称同步短暂的多棘-慢波综合节律；发作间歇期可见多棘波或单个多棘-慢波综合。膈肌阵挛引起的呃逆，夜间入睡后因肢体抽动而醒转，均为正常现象，不属于癫痫发作。

（4）阵挛发作（clonic seizure）：临床表现为双侧对称的肢体节律性抽动，抽动频率减少时其幅度不变，无肌强直，醒后无疲乏及意识模糊。发作时脑电呈每秒10次或以上快活动和慢波，或每秒1～2次棘-慢波综合；发作间歇期为棘-慢波或多棘-慢波放电。

（5）强直发作（tonic seizure）：可能为躯干、躯干和四肢，或全身性肌强直发作。其特征为：突然意识丧失，颈部及躯干屈曲，双上肢半屈上抬，双下肢伸直，面肌收缩，眼球转动，瞳孔散大，呼吸停止，心动过快或过缓，尿失禁和面部发红。常伴有尖叫声及摔倒。临床上有2种类型：①短暂型：又称轴性痉挛（axial spasms），类似婴儿痉挛，其特征为全身肌张力突然增加，以颈部及肩胛部最显著。发作时脑电为广泛性慢波，或没有改变。②延长型：其特征为躯干及四肢肌张力明显而持续增加，包括屈肌和伸肌。发作时脑电为低波幅快活动或每秒9～10次以上的快节律，频率渐减而波幅渐高；发作间歇期可见节律性尖-慢波放电。

（6）失张力发作（atonic seizure）：局部（手足、下颌、头部）或全身肌张力突然消失或减低，不伴有肌阵挛或肌强直，有2种临床类型。①短暂型：肌张力消失只限于头部（头下垂）或躯干肌（常摔倒在地），意识丧失极短，倒地后可立即站起来；②延长型：又称失动性发作（akinetic seizures），意识丧失和全身肌张力丧失可持续1至数分钟，患者倒地后不语、不动，可伴有心动过缓或呼吸暂停。发作时脑电可见多棘波，伴随肌张力丧失，通常可见棘-慢波综合，但也可能见不到脑电异常；发作间歇期可见棘波活动或多棘波综合，但无特异性。与猝倒（cataplexy）的区别在于猝倒时无意识丧失。

2.部分性发作（partial seizures）

按照发作时有无意识障碍划分为单纯性和复杂性两类。

（1）单纯部分发作（simple partial seizure）：发作时无意识障碍，发作后可以回忆，常由受累部位对侧大脑半球局灶性病变引起。发作时及发作间歇期脑电图可在相应皮质区记录到局灶性放电。包括如下临床类型：

1）运动型：可有以下5种表现：①局灶性运动发作（focalmotor seizure）：仅有局部肢体抽动，可发生于身体任何部位；②局灶运动有扩延的发作（杰克逊发作，Jacksonian seizure）：由局部抽动扩展到身体其他部位，局部抽动后受累部位可出现持续数分钟至数小时麻痹，称为Todd麻痹（Todd's paralysis）；③反向性发作（versive seizure）：头部和眼球转向放电对侧的发作；④姿势性发作（postural seizure）：发作时一侧肢体外展、屈肘、注视该侧手部；⑤发音性发作（phonatory seizure）：发音中断或发出小声，病变部位多位于运动皮质区。

2）感觉或特殊感觉型：可有以下6种表现：①体感性发作（somatosensory seizure）：突然出现针刺感或麻木感；②视觉性发作（visual seizure）：突然出现闪光或人物等视幻觉；③听觉性发作（auditory seizure）：突然出现单调的音响或音乐之类听幻觉；④嗅觉性发作（olfactory seizure）：突然闻到难闻的气味；⑤味觉性发作（gustatory seizure）：突然尝到金属味或其他异味；⑥眩晕性发作（vertiginous seizure）：突然出现坠落感或眩晕。

3）自主神经型：可出现上腹部不适、肠鸣、呕吐、面色苍白或潮红、出汗、竖毛、瞳孔散大、尿失禁等临床表现。

4）精神型：此为不伴有意识障碍的精神性发作，临床上少见，如伴有意识障碍的发作则属于复杂部分发作。此种类型可有如下表现：①言语障碍性发作（dysphasic seizure）：突然言语中断，对言语表达及理解困难，偶有新造语词或言语错乱；病变部位多位于颞叶，发作时优势半球的颞区有连续性高波幅尖波和慢波活动；②记忆障碍性发作（dysmnesic seizure）：对从来没有经历的事物突然出现似曾相识感（déjàvu），或对曾经历过的事物突然呈现旧事如新感（jamais vu），偶可出现一种快速回忆往事的体验，即全景幻象（panoramic vision）；③认知性发作（cognitive seizure）：突然出现时间不真实感，或出现人格解体或现实解体的体验；④情感性发作（affective seizure）：突然出现短暂而强烈的恐惧、忧郁，极度愉快或不愉快体验，偶可出现暴怒；恐惧发作时可伴有瞳孔散大、面部潮红或苍白、竖毛、心悸或血压升高，也可出现逃跑反应；⑤错觉性发作（illusions seizure）：可表现为视错觉，如单眼复视，视物变大变小、变远变近；或听错觉，如声音变大变小；也可有肢体变大变小或长短、重量的改变；⑥结构性幻觉发作（structured hallucination seizure）：可表现为各种感官的幻觉发作，如风景、人像，言语、音乐等。

在以上各型单纯部分发作后继而出现意识障碍，呈全身发作或复杂部分发作，则这类单纯部分发作称为先兆（aura）。

（2）复杂部分发作（complex partial seizure）：以往称精神运动性发作（psychomotor seizure），可为起始症状，也可由单纯部分发作发展而来。起源于边缘系统某些结构如前颞叶、钩回、海马回及杏仁核等处的异常放电。发作时有意识障碍，脑电可有多种模式，既可为弥散性，也可仅局限于颞区或额颞区；既可呈节律性慢活动，也可呈广泛性波幅抑制。发作间歇期脑电可为单侧或双侧不同步放电，通常位于颞区，约10%位于颞区以外。由颞叶病变引起的癫痫发作又称为颞叶癫痫（temporal lobe epilepsy）。复杂部分发作常表现为自动症（automatism），在癫痫发作过程中或发作后的朦胧状态下出现大体协调的不自主动作，事后常不能回忆，可有如下表现形式：①口咽自动症：呈现咂嘴、舔唇、咀嚼或吞咽动作；②情绪自动症：表现为发作时异常情绪状态，如恐惧、紧张不安，偶有嬉笑不止；③姿势自动症：出现扮鬼脸、拨动周围物品、摸口袋或搓手的动作；④行为自动症：继续发作前的动作，或徘徊走动；⑤言语自动症：出现喃喃自语或语词刻板、杂乱。如果单纯仅有意识障碍而无运动发作，则称为颞叶性假失神（temporal pseudo-lapse），其发病年龄可在婴幼儿期至少年期，发作持续时间较典型失神（5～20s）为长，常达几分钟至几十分钟，发作后多入睡，常伴有不同程度的智力障碍，脑电可见颞区异常放电。

3.癫痫状态（status epilepticus）

又称癫痫持续状态，指频繁而持续的癫痫发作。各种类型癫痫均可出现癫痫状态，既可为全身性也可为部分性；既可为抽搐性，也可为非抽搐性。全身性和非抽搐性癫痫状态常有意识障碍，发作与发作之间意识未恢复正常；而局限性癫痫状态通常无意识障碍，其持续发作时间常长达30分钟以上。各种类型癫痫状态脑电常可检测到异常。精神科医师需要特别注意识别的癫痫状态有：

（1）全身强直-阵挛性癫痫状态：这是一种危及生命的紧急状态。主要表现为反复的全身强直-阵挛发作，2次发作之间意识并不恢复，随着发作次数的增加，每次发作时间越来越长，发作间歇期则越来越短。这是最常见也是最严重的癫痫状态类型，死亡率很高，需要紧急救助。常见于各种原因引起的急性脑损害、颅内占位病变和长期服用抗癫痫药物突然停药后。

（2）失神性癫痫状态：属于非抽搐性癫痫状态之一。指持续数小时至数天的意识模糊伴有弥散性同步的每秒3次棘-慢波节律的失神状态。临床上可有多种表现形式：①单纯的表情呆板和思维迟缓，意识轻度模糊，可不为旁人所注意；②意识模糊显著，有定向障碍及精神运动性迟滞，可呈现自动症样来回走动，但脑电为失神状态的波形；③闭目静卧，不动、不语、不食，强的刺激可以唤醒，但仅以手势或单音回答，勉强扶起，则摇晃不稳，可有尿失禁；④癫痫性木僵状态，不动、不语、不食，有大小便失禁，约半数病人发作时可见眼睑及上肢颤搐，或小的肌阵挛性抽动；⑤脑电失神状态（electroencephalographic absence state），脑电可见明显的持续的棘-慢波，而临床上可无意识障碍及任何行为改变。

（3）细微的全身性抽搐性癫痫状态：发作时有显著的意识障碍，细微的抽动可表现为频繁眨眼和节律性眼球跳动，或节律性吸吮动作。脑电显示周期性一侧或普遍性痫性放电。这一类型可演变为强直-阵挛性癫痫状态。

（4）复杂部分性癫痫状态：主要临床表现为意识障碍和精神异常。意识障碍可由轻度意识模糊直到昏睡或昏迷，或有大小便失禁；精神异常则以精神运动性迟缓为主，可呈现木僵状态，或有幻觉、妄想，紧张、恐惧及冲动行为。如未经治疗，可以全身性强直-阵挛发作终止。病程有2种类型：①持续型：意识障碍和精神异常持续存在，脑电为连续的局灶性痫性放电，常为颞区棘波灶，或起源于局灶而后泛化成为弥散性痫性放电；②反复发作型：多次反复、复杂部分性发作，发作间歇期意识障碍未恢复正常；脑电为连续局灶性棘波，或普遍性发作后异常脑电图。发作时间可持续数小时或数日，也有长达半年之久的报道。复杂部分性癫痫状态发病前常有癫痫存在。癫痫患者如果有持续的或波动的意识障碍及精神异常，其脑电图虽未发现局限性棘波，也应考虑到有复杂部分性癫痫状态的可能。

4.癫痫性狂暴（epileptic furor）

在癫痫性朦胧状态的背景下突然出现暴力袭击行为，常导致严重的伤亡事件，事后完全不能回忆。

常需要与癫痫发作相鉴别的临床症状有：

（1）晕厥（syncope）：患者突然意识丧失，以全身肌张力低下，随即跌倒，但为时短暂，常迅速自行清醒。由脑血流不足引起，其原因可能是：①心脏无力将足够血量送达脑内；②血管张力不足以维持正常血压，以致脑供血不足；③血管内血容量不足；④神经反射性因素；⑤直立性低血压。由心理因素引起的昏倒（fainting）不是真性晕厥，而是心因性假性晕厥（psychogenic pseudo-syncope）。

（2）休克（shock）：患者血压下降，收缩压常低于80mmHg，面色苍白，心率加速，呼吸短促，意识初期清醒，随着症状加重，意识由混浊而致丧失。如果机体代偿不全或抢救不及时，可导致死亡。常由于血容量不足，以致周围循环衰竭。

（3）短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）：临床表现为脑血管供应区的急性局灶性神经功能缺损。常突然起病，除短暂的意识障碍外，可有失语、视物模糊、视力减退、构音困难、感觉异常、动作笨拙或肢体瘫痪。症状持续数分钟到数小时，常迅速或逐渐自行缓解，一般不会超过24小时，但可重复发作，一天数次，或数月一次。脑电图无痫性放电。少见的短暂性脑缺血发作可出现局灶的脑部刺激症状，表现为运动、感觉或视觉异常。呈一侧肢体抖动发作者称为肢体抖动型（limb shaking）短暂性脑缺血发作（LS-TIA）。

（4）低血糖症（hypoglycemia）：多见于糖尿病服用降糖药或注射胰岛素的患者。自发性低血糖症患者，常发生在进餐前，突觉头晕、心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢厥冷、无力，进而出现意识混浊、定向障碍、烦躁不安、言语含糊、答非所问、反应迟钝、甚至昏迷。血糖检查可低至2.78mmol/L（50mg/dl）以下。

（5）手足搐搦症（tetany）：多发生于6个月以上的婴幼儿或儿童。典型的表现为腕部弯曲，手指伸直，大拇指贴近掌心，足趾强直，足跖略弯曲、呈弓状。检查可见：Chvostek征（Chvostek sign）、腓反射和Trousseau征（Trousseau sign）。本病为缺钙所致，血钙大多低于1.88mmol/L（7.5mg/dl）。①Chvostek征：以指尖或叩诊锤轻叩耳前面神经穿出处，可见面肌收缩；②腓反射：以叩诊锤叩击膝外侧（腓骨头上方）腓神经，可见足部向外侧收缩；③Trousseau征：以血压计的袖套包裹上臂、打气，使桡侧脉搏暂停，5min内可见手搐搦。

（6）发作性睡病（narcolepsy）：白天睡眠发作，不分时间、地点，甚至进食或步行时均可突然发生，持续数秒钟至数十分钟不等，可以叫醒，醒后无困倦不适或意识障碍。其白天不可抗拒的睡眠发作和猝倒（cataplexy）需要注意与癫痫鉴别：白天睡眠发作时多导睡眠图可见快速眼动睡眠出现，而无痫性放电；猝倒发作时部分或全部骨骼肌张力突然丧失，跌倒在地，历时短暂，随即自行恢复，发作时意识清晰，可出现恐惧情绪。

（7）中暑（heatstroke）：指在高热环境中出现的躯体适应障碍。患者可先有头昏、头痛、多汗、口渴、心悸、疲乏、注意不集中、动作不协调等症状，严重者有高热（可达41℃以上）、无汗、面孔潮红、脉快、肌肉痉挛、意识障碍等。

（8）黑矇（blackout）：突然发生眼前发黑，视物模糊或失明，历时短暂，常自行恢复，无意识障碍。单眼黑矇者提示单侧脑血管或视网膜缺血，可为脑血栓先兆。

（9）假性癫痫发作（pseudoseizure）：是一种类似癫痫的癔症发作，常由情绪激动或暗示诱发。发病时突然摔倒，双侧腕及掌指关节屈曲，大拇指内收，其余手指关节伸直，下肢伸直或全身强直，肢体乱动、抖动、扭动或摆动，躯干可呈角弓反张姿势，无明显的强直-阵挛期，无咬破唇舌或面唇发绀，有时伴有哭喊或流泪，可由暗示加重或终止发作。发作时无意识丧失，少有跌伤或大小便失禁。发作常持续数分钟以上。发作或发作间隙期的脑电图无痫性放电或节律紊乱，用抗癫痫药物治疗无效。这类假性癫痫发作可与真性癫痫发作在同一患者身上出现，称为癫痫合并癔症（hystero-epilepsy），常给临床诊断带来困难。视频脑电图（Video-EEG）监测，有助于这两种类型发作的鉴别。

（四）慢性意识障碍

慢性意识障碍见于严重的脑干损害，可先有急性意识障碍，有的患者病程持续，发展而为慢性意识障碍状态。慢性意识障碍的类别包括：

1.运动不能性缄默（akinetic mutism）

1941年Cairns

H.首次使用这一名称，描述1例第三脑室肿瘤有意识障碍的患者的以下症状：卧床不语、不动，但其眼球能随周围人物的活动而转动。此种情况可见于大脑半球及其主要传导通路正常，而丘脑或脑干上行激活系统受到损害的患者。这一名称也曾用于双侧额叶损害、对所有活动都缺乏意向和动机的患者，尽管其感觉和运动传导通路并未受到损害。

与这一状态相似的是脑桥腹侧损害引起的闭锁综合征（locked in syndrome）。这类患者脑桥的背侧被盖部分没有损害，上行激活系统保持完好，其意识状态是清晰的，只是由于其皮质延髓束和皮质脊髓束的传导受阻，致使患者不能言语和动作。脑电图检查可出现弥漫性高压慢波。如果脑桥中下段损害则可出现昏迷，此时脑电图可能以α节律为主，因而称之为α型昏迷（α coma）。上述症状应注意通过病史和系统的神经检查与非器质性木僵相鉴别。

2.去皮质综合征（decorticate syndrome）

患者有睁眼、闭眼和眼球运动，但不能随外界物体移动；有咳嗽、吸吮反射和吞咽动作，有觉醒-睡眠生理周期，但无意识活动。这类患者两上肢常屈曲，两下肢则伸直，双侧锥体束征阳性。其病变主要为大脑两半球皮质有广泛损害，而皮质下功能完好。

3.去大脑强直（decorticate rigidity）

这类患者的意识状态与去皮质综合征相似，但双侧上肢和下肢都伸直、呈强直状，双侧锥体束征阳性。这一状态主要由中脑红核水平以上病变引起。

4.最少意识状态（minimally conscious states）

这是一种严重的意识障碍状态，此时患者显示出最少，但是仍可觉察到的自我意识和环境意识。例如，可执行睁眼、伸舌之类的简单指令，可用姿势或语音回答是或否（不一定正确），有可理解的言语表达，可有目的性行为（如对情感性言语或视觉刺激做出适当的笑或哭的反应；对语言提问能直接用语音表达或姿势作答；能正确辨明物体的位置和方向取物，按照物体的形状、大小握住物体；眼球能跟踪移动物体或凝视固定的物体）。此种状态由脑器质性损伤所致，呈慢性过程，历时可达数年之久；但其预后较前3种状态为佳。

（五）意识障碍的观察

患者是否有意识障碍往往使初学者感到困惑。临床上可从以下4方面进行观察：

1.与外界的目光联系是否主动睁眼或者闭眼、是否能注视周围活动的物体。

2.与外界的语言联系是否能按照检测者的指令正确进行言语或动作应答，如能否正确回答当前的时间、地点、人物，指鼻、伸舌动作是否准确，言语清晰或含糊不清，言语逻辑是否混乱，言语是否连贯。

3.与外界的情感联系表情呆板、茫然或有适切情感反应。

4.动作的目的性动作是否有目的、是否连贯、是否能用动作恰当表达自己的意愿。