中医肿瘤临证精编
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第九节 脑瘤

一、概述

脑瘤是指生长于颅内的肿瘤,分为原发性和继发性两大类。原发于颅内脑膜、脑、神经、血管、颅骨,以及脑的附件(如脉络丛、脑垂体、松果体)等处的肿瘤,称为原发性脑瘤。从身体其他部位的恶性肿瘤扩散而来的称为继发性脑瘤,多见于肺癌、乳腺癌、肾癌等的转移。其中,原发性脑瘤占中枢神经系统原发性肿瘤的80%~90%,椎管内起源的肿瘤占10%~20%。成人脑瘤多为脑胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤及听神经瘤等。儿童脑瘤多为小脑的星形细胞瘤、第四脑室的室管膜瘤、小脑中线的髓母细胞瘤、蝶鞍部的颅咽管瘤等。

脑瘤的发病率,国外为4/10万~5/10万;2015年,我国新发脑瘤病例约为10.6万例,发病率为7.72/10万、位于恶性肿瘤第10位。2015年,我国脑瘤死亡人数约5.6万,死亡率为4.1/10万。男性脑瘤死亡率较女性略高,且男性脑瘤死亡率位于恶性肿瘤第8位,女性位于第9位。

对引起脑瘤的病因尚未完全清楚,但已知脑瘤与种族、遗传、辐射、甲醛、氯乙烯和丙烯腈等密切相关,亦有报道血脑屏障功能紊乱与本病有关。

中医文献中对“脑瘤”病名无明确记载,但《灵枢·厥病》中“真头痛,头痛甚,脑尽痛,手足寒至节,死不治”及《素问·至真要大论》中“头项囟顶脑户中痛,目如脱”的描述,与脑瘤致颅内压增高的症状颇为符合。一般认为,本病属中医“头痛”“真头痛”“厥逆”“头风”“眩晕”“痫证”“痿证”“内风”“癫狂”等范畴。

二、病因病机

脑瘤的发生不外正虚与邪实,且往往虚实夹杂。虚者乃由于平素体弱或久病耗伤,气血不能上荣于脑,脑髓失荣;或肾精不足,髓海空虚,正虚则痰瘀停留,邪毒内生,导致脑瘤形成。实者责之于长期生活起居失常或七情失调而生风、痰、瘀、毒诸邪,风引诸邪上扰清窍,痰湿、瘀毒等邪气积聚于脑,日久而生脑瘤。本病病位在脑,但与肝、肾、脾等脏腑有关,且肝肾亏虚为本病发病的重要基础,又与风邪善动而易扰于上、挟邪侵脑密不可分。

三、西医诊治要点

(一)诊断依据

1.临床表现

(1)精神状态改变:

精神状态的改变为脑瘤的常见临床表现。精神状态改变初期常常难以引起注意,直至出现明显行为异常而求医。脑肿瘤患者精神状况改变最常见的是意识运动的迟滞、日常活动不能坚持、情绪不稳定、产生惰性、健忘、洞察力下降、精神淡漠、社会活动减少、自主性及主动性下降和反应迟钝等。意识模糊及痴呆通常出现较晚,并可合并局灶性表现。意识状态的改变可发展为昏迷。

(2)颅内压增高表现:

包括头痛、呕吐及视乳头水肿三大表现。

1)头痛:源于脑膜结构的牵拉,尤其是较大肿物的牵拉,在脑瘤患者中的发生率约为50%。头痛的程度及强度与牵拉的发展有关。快速增大的颅内肿物可产生剧烈头痛,而缓慢增大的肿物,即使体积相当大也不一定会产生头痛。

2)呕吐:由迷走神经受激惹引起,特点是喷射状,与饮食无关,在呕吐之前多无恶心。

3)视乳头水肿:颅内压的增高阻碍了眼底静脉回流,先引起眼底静脉扩张,继而出现视神经乳头水肿。久之,可导致视神经萎缩,见视乳头呈灰白色,视力减退,视野向心性缩小,最后失明。

(3)癫痫:

首发于成年人的癫痫,应首先排除颅内占位病变,特别是肿瘤。癫痫包括全身性及局限性。全身性癫痫可发生于不同位置的肿瘤,局限性癫痫更常见于运动或感觉皮质下区的肿瘤,部分复杂性癫痫(意识运动)更常见于颞叶肿瘤,可合并有幻嗅。

(4)局灶性表现:

取决于脑瘤的部位。常见的局灶性症状有运动及感觉功能障碍,表现为肢体的乏力、瘫痪及麻木,抽搐或局灶性癫痫发作,视力障碍,视野缺损,嗅觉障碍,神经性耳聋,语言障碍,平衡失调,智能衰退,精神症状及内分泌失调、发育异常等,常组成不同的综合征。

2.实验室检查

(1)血液检查:

目前,神经肿瘤领域最常用的血液学检查包括下丘脑-垂体内分泌功能检测(泌乳素、生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、促黄体生长激素、促卵泡生长激素、促黑激素等)、颅内生殖细胞瘤相关肿瘤标志物[(甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)]等。

(2)脑脊液细胞学检查:

1%~2%的原发性脑肿瘤患者和5%~15%的白血病或淋巴细胞瘤患者可发生肿瘤性脑膜炎。肿瘤性脑膜炎诊断的最有效检测方法是脑脊液的实验室检查。然而,脑脊液细胞学检查敏感度低,且反复腰穿对提高阳性率意义不大。

3.影像学检查

(1)X线检查:

可作定位诊断。

(2)脑血管或脑室造影:

可作为定位及定性诊断。

(3)同位素脑扫描:

可描绘病灶图形以确定肿瘤部位和大小。

(4)CT检查:

CT对脑瘤的确诊率可达90%以上,是脑瘤的主要诊断方法之一。脑瘤与正常脑组织在组织学上具有明显差异,不同的组织结构具有不同的CT值,表现出不同密度,从而易在CT图像上显示病灶。

(5)MRI检查:

MRI有利于观察脑的解剖结构和肿瘤的病理改变,对鞍区、小脑、脑干、颅椎结合部及脊髓肿瘤的诊断具有优越性。目前,普遍认为对神经系统病变的诊断应首选MRI。

(二)鉴别诊断

本病应与脑脓肿、慢性硬脑膜下血肿、脑血管意外、脑寄生虫病及假脑瘤相鉴别。

(三)治疗原则

1.手术治疗

外科手术治疗是大部分脑瘤的首选手段。手术治疗不但可以提高患者的生活质量,还可以延长生存期。但单用手术治疗很难达到根治目的,且复发率高,必须配合其他辅助疗法以提高疗效,如放疗、联合化疗、免疫治疗、中医药治疗等。

2.化学治疗

化疗治疗为脑瘤综合治疗的一部分,但许多化疗药物毒性较大,且难以通过血脑屏障、达到有效浓度,因而影响治疗效果。少部分小分子化疗药物可通过血脑屏障,如替莫唑胺、卡莫司汀、福莫司汀等。替莫唑胺具有脂溶性强、易透过血脑屏障的特点,临床已作为治疗脑瘤的一线药物。

3.放射治疗

放射治疗在中枢神经系统肿瘤中应用较广泛,主要包括脑转移瘤、高级别胶质瘤[世界卫生组织(WHO)Ⅲ~Ⅳ级]术后放疗或不能手术患者的单纯放疗等;对弥漫型病变的脑干肿瘤,放疗亦为主要治疗手段。

4.分子靶向治疗

目前,已有的治疗脑瘤的靶向药物:西罗莫司(雷帕霉素)和其拟似物可治疗胶质母细胞瘤;酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗神经胶质瘤也有一定疗效。

5.免疫治疗

由于脑瘤抗原的免疫原性弱,不易引起强烈的免疫反应,又由于血脑屏障的存在,抗癌免疫反应很难落实到脑内,故一般来说应用免疫增强剂及免疫疫苗治疗脑瘤的疗效不佳。

四、中医诊治要点

(一)中医类证鉴别

本病应与头晕、头痛、痫证相鉴别。

(二)治疗原则

中医药治疗可以贯穿西医治疗的所有阶段。在西医无法进一步治疗的情况下,可以进行单独中医药治疗。

对于行手术、化疗、放疗的脑瘤患者,当发挥中医药扶正固本、辨证论治的优势,开展中西医综合治疗,以起到减毒增效的目的。

对于无法采用西医治疗或选择单独中医药治疗的患者,当从整体观念出发,遵循辨证论治原则,并根据脑瘤不同治疗阶段的实际情况,以涤痰祛湿、活血祛瘀、泻火解毒散结、滋补肝肾通窍为主要中医治则。

(三)辨证施治

1.痰湿蒙阻

症见:头痛昏蒙,恶心呕吐痰涎,或伴有喉中痰鸣,身重肢倦,纳呆食少,舌胖、质暗淡,苔白腻,脉滑或弦滑。

治则:软坚散结,涤痰祛湿。

方药:夏枯草膏合涤痰汤加减。

组成:夏枯草9g 红花10g 昆布12g 天龙3g 海藻12g 浙贝母10g 制天南星9g 石菖蒲10g 半夏9g 竹茹10g 陈皮9g 茯苓15g 生薏苡仁30g

2.瘀血阻窍

症见:头痛剧烈呈持续性或阵发性加剧,痛有定处,固定不移,面色晦暗,肢体偏瘫,大便干,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,舌底脉络色紫增粗或迂曲,苔薄白,脉细涩而沉。

治则:活血通窍,祛瘀化积。

方药:通窍活血汤合三棱煎丸加减。

组成:川芎3g 桃仁9g 大枣6g 红花9g 三棱10g 莪术9g 赤芍12g 茯苓12g 生薏苡仁30g 天龙3g 白花蛇舌草30g

3.火毒炽盛

症见:头痛头胀,如锥如刺,烦躁易怒,呕吐频作,或呈喷射状,面红耳赤,口苦尿黄,大便干结,舌红,苔黄或白而干,脉弦数。

治则:泻火解毒,清肝散结。

方药:龙胆泻肝汤加减。

组成:龙胆6g 黄芩10g 栀子10g 白花蛇舌草30g 半边莲15g 莪术9g 蜈蚣5g 大黄5g 车前子15g 泽泻10g 生地黄15g 薏苡仁30g 柴胡10g 甘草5g

4.肝肾阴虚

症见:头痛隐隐,时作时止,耳鸣眩晕,视物不清,肢体麻木,大便偏干,小便短赤,舌质红,少苔,脉细数或虚细。

治则:滋补肝肾,祛风通窍。

方药:杞菊地黄丸加减。

组成:熟地黄15g 龟甲10g 枸杞12g 菊花10g 山药15g 泽泻10g山茱萸12g 牡丹皮10g 茯苓10g 川芎10g 僵蚕10g

(四)脑瘤特殊情况的中医治疗

放化疗后常伴神疲乏力、白细胞计数下降的情况,以升白汤[《中国实用医药》,2013,8(5):195-196]改善化疗对骨髓造血的抑制,具体方药:

鸡血汤30g 太子参30g 大枣30g 黄芩15g 枸杞15g 淫羊藿10g巴戟天10g 红花5g

(五)常用加减用药

头痛:加全蝎3g、莪术9g。

大便干结:加生地黄15g、生何首乌6g。

自汗、盗汗:加黄精15g、糯稻根15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g。

纳呆:加砂仁6g、佛手9g。

呕吐:加旋覆花9g、代赭石9g、姜竹茹6g。

夜寐不安:加夜交藤15g、合欢皮9g。

惊厥抽搐:加羚羊角粉,每次3g,吞服,3次/d。

(六)脑瘤辨病常用中药

1.息风化痰药

常用天麻、钩藤、代赭石、鳖甲等。

2.软坚散结药

常用生龙骨、生牡蛎、川贝母、浙贝母等。

3.开窍醒脑药

常用远志、石菖蒲等。

4.攻毒散结、通络止痛药

全蝎、蜈蚣等。

(七)中医外治

金剪刀方[《中医药学刊》,2004,22(4):628]

组成:鲜金剪刀全草60g 食盐15g

功效:抗癌,祛风湿,解毒,消肿止痛。

主治:脑瘤。

用法:取新鲜金剪刀全草,用水洗净,切碎后放食盐捣烂成泥。敷于头颅表面与肿瘤相应的部位,厚度0.5~1.0cm,24~36小时后取下即可,可见敷处发疱,用消毒针头挑破水疱,引出疱液,再用消毒敷料包扎,隔日更换敷料1次,待局部干燥愈合即可。发疱过程应注意保护水疱,避免碰破,挑排疱液时应注意无菌操作,防止感染。

(八)中成药

1.安宫牛黄丸

每次1~2粒,2~3次/d,口服。适用于脑瘤伴昏迷者。

2.鸦胆子油软胶囊

每次4粒,2~3次/d,口服。适用于肺癌脑转移瘤。

3.榄香烯注射液

每次400~600mg,1次/d,静脉滴注。本品合并放化疗常规方案,对肺癌、肝癌、食管癌、鼻咽癌、脑瘤、骨转移癌等恶性肿瘤可以增强疗效,降低放化疗毒副作用。

4.鸦胆子油乳注射液

每次10~30ml,1次/d,静脉滴注。适用于肺癌脑转移。

(九)单方验方

1.垂宁方[《浙江中医药大学学报》,2014,38(12):1393]

组成:姜半夏9g 制天南星30g 三棱30g 莪术30g 海藻15g 昆布15g 石见穿15g 生牡蛎9g

功效:软坚散结。

主治:垂体腺瘤。

用法:每日1剂,水煎服。

2.脑瘤汤[《新中医》,2010,6(2):74]

组成:白附子10g 牵牛子10g 白芷10g 白术10g 石菖蒲10g 赤芍10g 牡丹皮10g 川芎15g 莪术15g 郁金15g 僵蚕15g 壁虎15g 蜈蚣3条 全蝎5g 黄芪50g 谷芽20g 鳖甲20g 麦芽20g 薏苡仁30g大黄6g 桂枝6g 炮姜6g

功效:祛瘀通络,活血化瘀。

主治:脑胶质瘤。

用法:每日1剂,水煎服。

(十)针灸治疗

取穴原则:以督脉、阳明经的经穴为主,随症配穴。

取穴:神庭、攒竹、太阳、外关、中脘、悬钟、太冲。

配穴:百会、风池、风府、玉枕、脑空、心俞、肝俞、胆俞、肾俞、阴陵泉、申脉、照海。

主治:垂体瘤之肝阳上亢型。

用法:每次操作选取主穴及4~5个配穴进行针刺治疗,平补平泻,行针催气操作约10分钟。

五、护理

(一)一般护理(参见第五章肿瘤中医护理)

(二)辨证施护

1.痰湿蒙阻

(1)减少脑力劳作,保证充足的睡眠。

(2)忌食肥甘厚腻、生冷之品,以防助湿生痰;呕吐严重者,可予姜汁数滴滴舌后以止呕。

2.瘀血阻窍

(1)保持安静的环境,减少各种刺激,集中进行治疗和护理。

(2)饮食宜选用具有活血化瘀功效的食物,如山楂、金橘、黑木耳等。

3.火毒炽盛

(1)保持病室环境安静,减少声光刺激。

(2)保持二便通畅,防止大便干结,必要时使用通便药。

4.肝肾阴虚

(1)卧床休息,减少活动,做好防跌倒宣教工作,常用物品定点放置,活动时须有家属陪护。

(2)宜食补肝益肾、温肺润肠的食物,如核桃仁、芹菜、荠菜、茭白等。

(三)脑瘤的特殊护理

对于脑瘤有癫痫病史的患者,可采取以下护理措施:

(1)禁用口表测体温。

(2)癫痫发作易诱发脑水肿,加重病情;病室应保持安静,减少外界干扰,护理操作和治疗集中进行,避免所有不必要的刺激。

(3)密切观察癫痫发作的先兆症状,如突然头痛加重、烦躁不安、肢体感觉障碍等,应尽快给予抗癫痫药物;发作时应松衣领,保持呼吸道通畅,用牙垫防止舌咬伤,遵医嘱给予抗癫痫药物和镇静剂,严密监测呼吸功能。

参 考 文 献

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