第十节　肺癌

一、概述

肺癌，又称原发性支气管肺癌，是指原发于各级支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌是目前全球最常见的恶性肿瘤，随着发病率的逐年升高，已成为癌症死亡的主要原因。2015年，中国肺癌新发病例大约78.7万例，其中男性约52万例，女性约26.7万例。肺癌按组织病理学分类，可分为小细胞肺癌（约占肺癌总数的20%）和非小细胞肺癌（约占肺癌总数的80%），而非小细胞肺癌又可分为腺癌、鳞癌、大细胞癌等类型。80%以上的新诊断的肺癌病例属于晚期，已经失去了手术治疗的机会，5年生存率仅维持在15%左右。肺癌的发病是一个多因素相互作用的结果，目前公认与吸烟、致癌物（砷、石棉等）的暴露、电离辐射、大气污染、基因缺陷等因素有关。

肺癌多属于中医学的“肺积”“咳嗽”“咯血”“胸痛”“喘咳”“肺胀”等范畴。中医文献中有不少类似肺癌的记载，如《素问·咳论》载：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血……而面浮肿气逆也。”《难经·五十六难》载：“肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”

二、病因病机

肺为娇脏，易受外邪侵袭。若因先天禀赋不足，或素体虚弱，或各种肺疾日久迁延，日久肺气耗损，卫外不固，则六淫之邪，或四时不正之气，或烟毒秽浊之气犯肺，使肺失宣降，导致气滞、血瘀、毒聚之病机，日久而成肺癌。长期饮食不节而损伤脾胃，或情志不畅，木郁克土，而致脾失健运，津聚为痰，痰贮于肺，复因素嗜烟毒，痰毒内聚，日久成块而成肺癌。肺积日久，痰瘀毒邪互结，积块难消，正气日耗，又遇年高精亏，正气内伤，肺脾肾俱损，而致机体阴阳两伤。因此，正气虚损是肺癌发病的内在因素和病机转变的关键。肺癌的病理机制，实则主要责之于气滞、痰凝、血瘀、毒聚，虚则责之于肺脾肾之气血阴阳亏虚。病理过程是一个因虚致病，因病更虚，虚实夹杂的恶性循环过程。肺癌病位在肺，但常累及脾肾，是全身疾病的一个局部表现。肺癌初期多以痰气瘀毒等标实为主，中后期多以本虚为主兼夹标实为其主要特征，若肺癌失治或病情进一步发展，癌毒可淫脑、蚀骨、流窜于其他脏腑，直至不治。

三、西医诊治要点

（一）诊断依据

1.临床表现

肺癌引起的局部和全身症状有咳嗽、咯血、胸痛、发热、胸闷气短、乏力、食欲不振、体重减轻。

肿瘤外侵与转移引起的症状：头面部、上肢水肿，呼吸困难等上腔静脉阻塞综合征症状；肿瘤累及喉返神经引起声音嘶哑；脑转移出现头痛、呕吐、偏瘫；骨转移引起相应部位的持续性疼痛或病理性骨折等。

2.实验室检查

（1）肿瘤标志物检查：

目前尚无一种可靠的血清肿瘤标志物对诊断肺癌具有较高的特异性。目前，用于非小细胞肺癌诊断的肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、鳞癌相关抗原（SCC）；用于小细胞肺癌的肿瘤标志物有神经元特异性烯醇化酶（NSE）。

（2）病理检查

1）痰细胞学检查：

在60%～80%的中央型肺癌及15%～20%的外周型肺癌患者中，可通过重复的痰细胞学检查发现阳性结果。

2）纤维支气管镜检查：

通过纤维支气管镜行经支气管活检，2/3的患者可有阳性结果。

3）经皮肺穿刺细针活检：

对外周型肺癌，在CT引导下经皮肺穿刺，可取得阳性结果。

4）淋巴结穿刺：

增大变硬的外周淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结，进行穿刺活检可取得阳性结果。

5）经气管镜超声引导针吸活检（EBUS-TBNA）：

对于肺门或纵隔淋巴结肿大的患者可行该项检查，并可协助肺癌分期。

6）纵隔镜检查：

对于有纵隔肿物、或纵隔淋巴结肿大的患者，纵隔镜检查可进一步明确诊断。

3.影像学检查

（1）X线检查：

X线检查是发现、诊断肺癌的基本方法，常用于普查及随访。近年来，由于低剂量螺旋CT的出现，肺癌的X线检查已趋于淘汰。

（2）CT检查：

胸部CT检查已成为肺癌筛查、诊断的常规方法，尤其在肺癌的分期上，更有无可替代的作用。

（3）正电子发射计算机体层显像（PET/CT）检查：

PET/CT能鉴别肺部病灶的良恶性，同时排除胸内淋巴结和远处转移。

（二）鉴别诊断

本病应与肺结核、肺炎、肺脓肿、纵隔肿瘤、结核性胸膜炎等相鉴别。

（三）治疗原则

非小细胞肺癌：手术治疗是早期非小细胞肺癌的首选治疗措施，主要适用于Ⅰ期、Ⅱ期及部分ⅢA期患者。局部晚期主要采用化疗结合放疗的治疗策略，而晚期患者的治疗主要依赖化疗；对于表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的患者，可一线给予相应的靶向药物治疗；最新免疫治疗药物程序性死亡蛋白-1（PD-1）、程序性死亡蛋白配体-1（PD-L1）抗体在晚期肺癌治疗中也显示了良好的前景。

小细胞肺癌：小细胞肺癌属于全身性疾病，易于发生远处转移。化疗在小细胞肺癌治疗中具有重要作用。对于局限期的小细胞肺癌，目前的标准治疗为化疗联合放疗；对于广泛期的小细胞肺癌患者，以单纯化疗为主。

四、中医诊治要点

（一）中医类证鉴别

本病应与肺痨、肺痈相鉴别。

（二）治疗原则

中医药治疗可以贯穿西医治疗的所有阶段。在西医无法进一步治疗的情况下，可以单独运用中医药治疗。对于行手术、化疗、放疗的肺癌患者，当发挥中医药扶正固本、辨证论治的优势，开展中西医综合治疗，以起到减毒增效的目的。对于无法采用西医治疗或选择单独中医药治疗的患者，当从整体观念出发，遵循辨证论治原则的基础上，采取辨证与辨病、扶正与祛邪相结合的原则。肺癌总的治则为扶正祛邪，祛邪以理气化瘀、解毒散结为治则治法，扶正以益气、温阳、养血、滋阴为治则治法，而扶正与祛邪孰多孰少，当临证灵活用之。由于正气虚损是肺癌发生、发展的根本原因，因此在治疗中应始终注意扶助正气，顾护胃气，服用扶正中药时不要过用滋腻苦寒之品，以免碍胃伤胃。

（三）辨证施治

1.肺脾气虚

症见：咳嗽声低，气短而喘，吐痰清稀，食少，腹胀，便溏，舌质淡苔薄、边有齿痕，脉沉细。

治则：健脾补肺，益气化痰。

方药：六君子汤加减。

组成：生黄芪30g　党参15g　白术10g　茯苓10g　清半夏9g　陈皮9g　桔梗6g　生薏苡仁30g　川贝3g　杏仁9g

2.肺阴虚证

症见：干咳，咳血，痰少，咽干，口燥，手足心热，盗汗，便秘，舌质红少津，苔少，脉细数。

治则：滋阴润肺，止咳化痰。

方药：麦味地黄汤加减。

组成：麦冬15g　生地黄9g　牡丹皮9g　山萸肉9g　五味子9g　知母9g　浙贝母15g　全瓜蒌30g　夏枯草30g

3.痰热阻肺证

症见：发热，咳嗽，痰鸣，胸胀满闷，咳黄稠痰或痰中带血，甚则呼吸迫促，胸胁作痛，舌红苔黄腻，脉滑数。

治则：清热化痰，祛湿散结。

方药：二陈汤加减。

组成：陈皮9g　半夏9g　茯苓15g　白术15g　党参30g　生薏苡仁30g　杏仁9g　瓜蒌30g　黄芩9g　苇茎9g　金荞麦15g　鱼腥草15g　半枝莲15g　白花蛇舌草15g

4.气阴两虚证

症见：咳嗽，无痰或少痰或泡沫痰，或痰黄难咳，痰中带血，胸痛气短，心烦失眠，口干便秘，舌质红，苔薄或舌质胖有齿痕，脉细。

治则：益气养阴。

方药：沙参麦冬汤加减。

组成：生黄芪30g　沙参9g　麦冬9g　百合9g　玄参9g　浙贝15g　杏仁9g　半枝莲15g　白花蛇舌草15g

（四）肺癌中医药治疗的思路与方法

1.肺癌之癌邪产生之后，局部肿块必定导致机体经络气血津液运行不畅或留滞，而出现气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理状态，因此，只要肿瘤不除，则上述病理则不会改变，故治疗上，只要正气不是太虚，理气、祛瘀、化痰散结、清热解毒之法为常法而无须辨证，此亦为治疗肺癌协定方或基本方组方最基本的原则之一。

2.由于肺癌之发病，其根源在于人体正气不足，因此，扶正法必须贯穿肺癌防治始终，但由于正气亏虚因人而异，或为气虚、或为血虚、或为阴虚、或为阳虚、或为气血两虚、或为气阴两虚、或为阴阳两虚，不一而足，故扶正之法，必须行辨证而后施治。

3.早期肺癌术后无须放化疗者，西医无干预之法，仅采用随访以密切观察之，而此阶段正是中医药发挥预防作用之时，而中医认为“邪之所凑，其气必虚”，尽管是肺癌早期，但正气已亏虚于内，且其发病率显著高于正常人群，因此通过扶正法而改善机体免疫状态，为预防肺癌复发转移的关键所在。

4.临床上早、中期肺癌，尤其是一部分早期肺癌患者，会处于无证可辨的状态，即通过中医四诊而无异常，此时常可参考“气阴两虚证”进行辨证论治。

5.肺癌临证中应重视脾胃的调理 肺居上焦，脾位中焦，因“肺手太阴之脉，起于中焦”，故经脉的联属构成了肺脾间生理、病理相互联系、相互作用的基础，使肺脾间的关系在人体之气及津液的产生、敷布中得以体现，故治肺癌当顾护脾胃之气，甚至可从调理脾胃入手以治肺癌。肺癌临证之际，须不拘一格，调理脾胃。

（1）健脾和胃，辨证加减：肺癌，尤其晚期肺癌，脾虚证候较为常见或突出，治病必求其本，以益气健脾为法，常用六君子汤以养脾胃之气，益胃汤以和肺胃之阴，视证候不同或分别用之，或同时用之。常用药物如黄芪、人参或党参、白术、茯苓、怀山药、薏苡仁、半夏、陈皮、八月札、山楂、焦神曲、天麦冬等。具体运用时：①对肺虚内热证而宜用养阴清肺法者，若兼见纳食不馨、大便溏稀，宜远生地黄、玄参等滋腻碍胃诸药，而选沙参、麦冬、石斛类轻清生津之品，以调护肺胃；②肺脾气虚，穷必及肾，常肺脾肾三脏同治，与一些温肾类药同用，如淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子等以温煦脾阳，可加强健脾化痰之功；③肺癌属肺肾阳虚，肾不纳气者，于温肾纳气法中，亦常用健脾益气、和胃消食之法，补后天以助先天，和枢机以助纳气；④“劳者温之”“损者温之”，肺癌日久虽易耗气伤阴，但补气尤显重要，常可重用生黄芪，最多用至60g，使气足津生；⑤对肺癌胸水者，常用党参、白术健脾益气，胡芦巴、淫羊藿温振肾阳，佐以猪茯苓、泽泻、车前子利水渗湿，猫人参、川椒目利水消肿。

（2）慎药之性，顾护脾胃：肺癌临证之际，须谨守病机，注意药性之偏颇，权衡利弊而用药，始终以顾护胃气为原则，投药避免过于滋腻、苦寒，精选轻清生津之品，如沙参、麦冬、天冬、石斛之类，以防滋腻碍胃；严格控制清热解毒药的药味及剂量，以免苦寒败胃及损伤阳气。肿瘤患者，邪毒内蕴，病程日久，或兼手术伤正，或兼放化疗伤正，脾胃功能常受到不同程度损伤，切不可心急而施滋腻峻补，应补益不忘醒脾开胃，使补而不腻，滋而不滞，常伍以陈皮、八月札等流通类药物。

（3）选药精当，一箭双雕：应善于将中医药抗癌药理研究的成果在临床中结合辨证加以运用。益气健脾之品多具有提高免疫功能之效，部分药物同时具有抑瘤作用。如研究证明，人参甾化合物对小鼠肉瘤S180、腺癌755有抑制作用；黄芪对小鼠肉瘤S180有抑制作用；白术对艾氏腹水瘤S180、吉田肉瘤、子宫瘤、子宫癌等有抑制作用，茯苓次聚糖对小鼠肉瘤S180、EC腹水癌有明显抑制作用；薏苡仁对动物性肿瘤S180、YAS有抑制作用，薏苡仁酯对EC腹水癌、小鼠宫颈癌U14有抑制作用等。故在选用益气健脾药物时，宜选用该类兼具直接抑制肿瘤细胞生长作用的药物，常用人参、黄芪、白术、茯苓、生薏苡仁等，以扶正祛邪并举，理脾抑瘤同用，用精当之药收提高疗效之功。

（4）辅助治疗，不忘脾胃：须重视在放化疗期间对患者脾胃的调理。在化疗期间宜以健脾益气、和胃降逆为治则，方用六君子汤加姜竹茹、代赭石以降逆止呕，加生薏苡仁以加强健脾利湿之功，加焦山楂、谷麦芽、鸡内金等健胃消食。多年实践证明，此不仅可改善消化道反应，而且可明显减轻化疗药物对骨髓的抑制作用。或加善入肺胃经之芦根清热宣肺、生津止呕，此取芦根饮之意，与姜竹茹配伍，可加强止呕作用，以防呕甚而伤及胃津。放疗期间，在常规辨证施治的基础上，常用上述药物以健脾和胃，并常与入肺胃经之麦冬、沙参、芦根养阴生津之品同用，以滋放疗所伤之阴津，或适量伍以月季花、穿山甲等以活血化瘀，消癥散结。临床实践证明，此配伍一则可提高癌细胞对放疗的敏感性，二则可提高机体免疫力，并可直接抑制肿瘤细胞。上述中西医疗法综合运用，取长补短，可提高疗效，顺利完成放化疗的疗程。

6.肺癌治疗中温肾法的运用 在五脏系统中，肺与其他四脏功能相系，但与肾关系最为紧要。肺肾两脏，相济相协，对人体气机升降，以及精气、津液的生成、敷布等至关重要，且肺肾之中以肾为本。同时，肾为水火之脏，内寓真阴真阳，此阴阳之中，则真阳为宝，真阳充则肾脏健，精得以藏，气得以升，水得以化，五脏得以养。肺癌乃一病程较长、病情复杂之疾，每因正气虚损、六淫侵肺，使肺气失和，治节失司，致气滞、血瘀、津停，日久痰气瘀毒胶结，遂成肺中积块，若老年发病，或经手术损伤，或放疗、化疗伤正，则正气益虚，邪毒愈炽。因而“肺癌以正虚为本，邪实为标”，又因“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾主藏五脏之精，肾虚则精不藏、气不生，故正虚之本在肾，补虚不及肾似非其治。

温肾法几可贯穿各证型。不仅见尺脉弱，舌质淡，或胖，或有齿印而肾阳虚者，为温肾法之适应证，对舌苔薄白，舌质偏红、有齿印，或尺脉弱，苔薄黄，质偏红而属气阴两虚证者，亦为其适应证。但对苔净，舌质红而热度较高者，为阴虚火旺之象，或苔黄腻，脉数者，为湿毒蕴热，则当慎用或缓用。具体运用时，可配合多种治则，视证而定，相得益彰。

肉苁蓉、淫羊藿、胡芦巴、菟丝子、仙茅、锁阳、补骨脂、巴戟天、山萸肉为温肾常用药。其中，肉苁蓉、淫羊藿运用最广，常作为药对出现。肉苁蓉甘咸、温，归肾、大肠经，补肾助阳，润肠通便；淫羊藿辛甘、温，归肝、肾二经，补肾壮阳，祛风除湿。二药温阳而不燥，药力缓和。需要指出的是，在选用温肾药时鲜用附桂等阳中之阳药，乃忌“壮火食气”也。

（五）常用加减用药

咳嗽：加杏仁9g、桔梗6g、贝母3g、紫菀9g、甘草6g。

咳血：加仙鹤草9g、茜草9g、白茅根15g、大小蓟各9g、藕节炭9g。

胸痛：加延胡索9g、威灵仙9g、白芍30g、白屈菜15g、白芷9g、徐长卿9g。

胸水：加葶苈子15g、茯苓30g、猪苓15g、龙葵30g、车前草15g、椒目9g。

发热：加银柴胡9g、牡丹皮9g、地骨皮15g、青蒿9g、知母9g。

（六）肺癌辨病常用中药

1.清热解毒药

常用石上柏、石见穿、白花蛇舌草。

2.软坚化痰药

常用浙贝母、山慈菇、夏枯草。

3.活血化瘀药

常用王不留行、莪术、三七。

4.理气散结药

常用枸橘、八月札。

（七）中药外治

三黄止痒搽剂（上海市中医医院院内制剂）

组成：苦参、大黄、黄芩。

功效：清热解毒，收涩止痒。

主治：肺癌靶向药物［吉非替尼（易瑞沙）、特罗凯、埃克替尼（凯美纳）］相关性皮疹。

用法：用前摇匀，局部涂抹，一日数次。

（八）中成药

1.益气养阴类

（1）金复康口服液：

每次30ml，3次/d，口服。适用于原发性非小细胞肺癌气阴两虚证不适合手术、放疗、化疗的患者，或与化疗并用，有助于提高化疗效果，改善免疫功能，减轻化疗引起的白细胞计数下降等副作用。

（2）益肺清化颗粒（膏）：

每次20g，3次/d，口服。适用于气阴两虚、阴虚内热型晚期肺癌的辅助治疗。

（3）康莱特注射液：

每次200ml，1次/d，静脉注射。适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性非小细胞肺癌。

2.益气健脾类

（1）参一胶囊：

每次2粒，2次/d，空腹口服。与化疗配合使用，有助于提高原发性肺癌、肝癌的疗效，可改善肿瘤患者的气虚症状，提高机体免疫功能。

（2）紫龙金片：

每次4片，3次/d，口服。适用于气血两虚型原发性肺癌化疗者。

（3）参芪扶正注射液：

每次250ml，1次/d，静脉注射。适用于肺脾气虚引起的神疲乏力，少气懒言，自汗眩晕；肺癌、胃癌见上述证候者的辅助治疗。

（4）榄香烯注射剂：

每次0.4～0.6g，1次/d，静脉注射。适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿困型原发性非小细胞肺癌。

3.化痰软坚解毒类

（1）威麦宁胶囊：

每次6～8粒，3次/d，口服。配合放化疗治疗肿瘤有增效、减毒作用；单独使用可用于不适宜放化疗的肺癌患者的治疗。

（2）参莲胶囊：

每次6粒，3次/d，口服。适用于由气血瘀滞，热毒内阻而致的中晚期肺癌、胃癌患者。

（3）复方红豆杉胶囊：

每次2粒，3次/d，口服。适用于气虚痰瘀所致的中晚期肺癌化疗的辅助治疗。

（4）鸦胆子乳注射液：

每次10～30ml，1次/d，静脉注射。抑制肿瘤。适用于肺癌、肺癌脑转移及消化道肿瘤。

（九）单方验方

1.解毒散结方（李雁，上海市中医医院肿瘤科）

组成：石上柏15g　石见穿15g　蜀羊泉15g　海藻12g　夏枯草15g　生牡蛎30g

功效：清热解毒，软坚散结。

主治：肺癌邪盛正不虚者。

用法：随证加减，每日1剂，水煎服。

2.扶正祛邪方（李雁，上海市中医医院肿瘤科）

组成：生黄芪30g　生白术12g　白茯苓15g　北沙参15g　麦冬15g　石见穿15g　石上柏15g　白花蛇舌草15g

功效：益气养阴，清热解毒。

主治：肺癌气阴两虚者。

用法：每日1剂，水煎服。

3.补血升白方（李雁，上海市中医医院肿瘤科）

组成：生黄芪30g　党参15g　白术12g　陈皮12g　怀山药15g　当归12g　枸杞子15g　女贞子15g　制首乌15g　炙黄精15g　鸡血藤30g　石韦30g　阿胶15g　大枣5枚 山萸肉15g　三七粉4g

功效：健脾益气，补血生精。

主治：放化疗引起的骨髓抑制。

用法：每日1剂，水煎服。

（十）针灸治疗

取穴原则：按照循经取穴原则取穴。

取穴：肺俞、膏肓、膈俞、胆俞、足三里（均双侧）。

主治：肺癌肺气亏虚者。

用法：毫针刺入，得气后通电针，留针30分钟，1次/d。

注意事项：喘咳明显者，避免行针。

五、护理

（一）一般护理（参见第五章肿瘤中医护理）

（二）辨证施护

1.肺脾气虚

（1）进食补益肺气、脾气的食品，如糯米、山药、鹌鹑、乳鸽、牛肉、鱼肉、鸡肉、大麦、白扁豆、南瓜、蘑菇等。

（2）胸闷气促者应卧床休息，取端坐位或半卧位，遵医嘱予氧气持续吸入。

2.肺阴亏虚

（1）进食滋阴润肺的食品，如蜂蜜、核桃、百合、银耳、秋梨、葡萄、萝卜、莲子、芝麻等。

（2）盗汗者衣物不宜过厚，汗出及时用干毛巾擦干汗液，更换衣被。

3.痰热阻肺

（1）进食清肺化痰的食品，如生梨、白萝卜、荸荠等，咳血者可吃海带、荠菜、菠菜等。

（2）发热者协助擦干汗液，温水清洗皮肤，及时更换内衣，切忌汗出当风。

4.气阴两虚

（1）食益气养阴的食品，如莲子、桂圆、瘦肉、蛋类、鱼肉、山药、海参等。

（2）心烦难寐者，行情志调护。睡前可热水泡脚，听轻音乐，不饮浓茶以促睡眠。

（三）肺癌的特殊护理

1.咳嗽咳痰者，注意观察痰液的性质、颜色和量；痰液不易咳出时，可予超声雾化吸入。

2.肺癌呼吸困难者，注意观察呼吸改善的情况，必要时采取半卧位或坐位，以减轻胸闷、喘憋、气急症状。遵医嘱给予氧气吸入，并做好用氧指导。

3.如果有上腔静脉压迫症状，应选择下肢进行输液。

参 考 文 献

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