第八节　甲状腺癌

一、概述

甲状腺癌是发生于甲状腺滤泡上皮、滤泡细胞及甲状腺间质的恶性肿瘤，是最常见的内分泌恶性肿瘤，占全部内分泌肿瘤的90%以上。甲状腺癌的病理亚型中最常见的是乳头状癌（80%）和滤泡状癌（11%），而发生率较低的髓样癌和未分化癌（＜5%）预后却较差。

我国2018年国家癌症中心统计的数据显示，甲状腺癌男女总体发病率排名第7位，为12.40/10万。同时，甲状腺癌发病有性别差异，女性发病率为男性的2～3倍，而且甲状腺癌发病主要年龄以青年为主，30～40岁是发病高峰，近年来发病率呈上升趋势。甲状腺癌的死亡率较低，乳头状癌和滤泡状癌Ⅰ～Ⅲ期的5年生存率高于83.5%。

甲状腺癌最主要的发病因素是儿童期头颈部接受过放射线照射。此外，家族性内分泌疾病对于髓样癌的影响也不容忽视。

根据临床表现和古代医籍的描述，甲状腺癌属于“石瘿”范畴。本病首载于唐代孙思邈《备急千金要方·解毒杂治方·瘿瘤》，将瘿瘤分为五瘿六瘤，其中石瘿为五瘿之一。

二、病因病机

甲状腺癌的病因，多与饮食失调、水土因素、情志内伤等有关。因饮食失调或水土失宜，致脾失健运，水湿不化，聚而成痰，痰阻气机，痰气瘀结；或感受山岚水气，气滞血瘀，津液内停，凝聚成疾，气血痰饮郁结，形成瘿肿，年深日久，渐生恶变。或患者长期愤郁、忧思郁虑，致肝气郁结，气滞血瘀；木旺乘土，脾失健运，痰湿内生，气滞血瘀与痰湿互结于颈部而成石瘿。部分患者还表现为痰气郁结，郁而化火。本病早期以实证居多，如果迁延至晚期则由实转虚，临床上以阴虚、气虚、血瘀为多见，形成虚实夹杂的复杂证候，为难治。

三、西医诊治要点

（一）诊断依据

1.临床表现

甲状腺癌早期患者多无自觉症状，且肿瘤生长缓慢。随着近年常规体检将甲状腺彩超加入常规项目后，早期甲状腺癌的检出率明显增多，早期手术后预后较好。如果就诊较晚，则患者颈部无痛性肿块进行性增大、颈部胀满疼痛；晚期可累及周围软组织或气管软骨而使肿瘤固定，或累及喉返神经而致声音嘶哑，少数合并不同程度的呼吸困难、颈部淋巴结肿大及引起的耳、枕和肩部放射性疼痛；远处转移可见消瘦、乏力，髓样癌可见大便水泄，含有未消化食物，每日数次至十数次，同时可伴面部潮红、心悸等。

2.实验室检查

（1）病理学检查（怀疑恶性肿瘤的情况下选用）：

细针吸取细胞学检查（fine-needle aspiration cytology，FNAC）是一项较成熟的病例诊断技术。

（2）其他：

降钙素检测对甲状腺髓样癌的诊断、观察术后动态变化和确定复发及转移具有重要参考价值。甲状腺球蛋白检测虽然不能作为特异性肿瘤标志物，但可作为甲状腺切除术后的检测指标，如升高则表明可能复发或转移。对于甲状腺手术后长期补充甲状腺素的患者，应定期检测三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺素（TSH）。如果给药剂量不足，TSH水平会升高，反之则降低。因此，TSH水平可作为调节甲状腺素剂量的依据之一。

3.影像学检查

（1）X线检查（肿瘤巨大，或需要排除肺、骨转移者可选用）：

巨大甲状腺肿瘤、晚期甲状腺癌以及临床怀疑有纵隔甲状腺肿时，都须做气管正、侧位摄片检查，以了解肿瘤的范围和气管受压情况。颈部正侧位软组织X线片可观察气管是否移位，管腔是否狭窄。正位片可观察前上纵隔是否增宽，以判断胸骨后扩展情况；侧位片可观察椎前隙宽度，如有增宽表示肿瘤向气管后或食管扩展。甲状腺肿瘤出现的钙化亦可作为诊断参考，一般大片、致密、边界清楚的钙化多属良性，而显影淡、边界模糊、外形不规则、小絮片状钙化常为恶性。

常规胸部X线片可观察有无肺转移。一侧或双侧肺野多发片状、棉絮状或粟粒状阴影多考虑肺转移，偶可表现为孤立的阴影。

骨骼X线片可观察颅骨、胸骨柄、锁骨、肋骨、脊椎骨等部位的转移情况，一般表现为骨破坏，无骨膜反应。

（2）CT检查（需要进一步明确甲状腺肿瘤的精确范围时可选用）：

颈部CT检查能清晰显示甲状腺及其边缘的影像，进而有助于判断肿瘤的部位（甲状腺内或外、一侧或双侧）、范围（特别是胸骨后侵犯），气管受累情况，食管、肌肉、纵隔等有无压迫和破坏，淋巴结有无转移及总动脉受累情况等。胸部CT可以发现普通胸部X线片难以发现的早期小转移灶。

（3）放射性核素检查（在放射和B超检查仍无法确定的情况下选用）：

甲状腺组织能特异性吸收131I及99mTcO4，根据显像情况可以判断甲状腺的位置、形态、大小及甲状腺的占位病变。根据吸收碘和锝的量及其功能差异，一般分为四类：①热结节。多见于滤泡型和毒性腺瘤，少数滤泡性腺癌亦可有热结节表现。②温结节。多见于腺瘤或结节性甲状腺肿。③凉结节。多见于甲状腺囊肿，其次为甲状腺癌、淋巴细胞性甲状腺炎和木样甲状腺炎。④冷结节。单个实质性甲状腺肿瘤表现为冷结节时约有50%的癌变可能，其他良性肿瘤也可出现此图像，须结合病史、体检和其他相关检查以作出临床诊断。

（4）B超检查（诊断甲状腺肿瘤最方便且创伤最小的检查手段）：

B超可以判断病变的部位、大小、物理性质（实质性或囊性），亦可为定性提供参考。临床上因B超检查方便易行，没有明显副作用，是长期观察甲状腺病灶变化情况的常用手段。

（5）MRI检查（需要确定肿瘤与邻近软组织和血管的情况下选用）：

MRI在甲状腺肿瘤的诊断价值不如CT，仅对判断颈部转移淋巴结与肌肉、血管的关系有一定临床意义。

（二）鉴别诊断

本病应与甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺炎以及淋巴细胞性甲状腺炎相鉴别。

（三）治疗原则

甲状腺癌应根据不同的类型特点采取相应的治疗原则，主要手段为手术、放疗、内分泌治疗、化疗等，其中手术是最主要的治疗手段。甲状腺癌确诊后，如无手术禁忌证应及时行原发灶和颈部转移灶的清除术。放射性核素131I对有碘吸收功能的乳头状癌和滤泡状癌远处转移或局部残存有很好的疗效。放疗对于未分化癌的效果较好。甲状腺癌对于化疗的敏感性很低，疗效不佳，临床运用很少。此外，全甲状腺切除的患者和多数部分甲状腺切除患者都需要终生服用甲状腺素。

四、中医诊治要点

（一）中医类证鉴别

本病应与瘿痈、肉瘿相鉴别。

（二）治疗原则

中医药治疗可以贯穿西医治疗的所有阶段。在西医无法进一步治疗的情况下，可以单独运用中医药治疗。

对于行手术、化疗、放疗的甲状腺癌患者，当发挥中医药扶正固本、辨证论治的优势，开展中西医综合治疗，以起到减毒增效的目的。

对于无法采用西医治疗或选择单独中医药治疗的患者，当从整体观念出发，遵循辨证论治原则。

本病以健脾疏肝为主要治则，可配合化痰散结、活血化瘀、养阴清热、补气温肾等治法。本病发病以中青年女性居多，往往多伴情绪焦虑紧张或者抑郁状态，故治疗中应注重情志调节，更应注重患者的心理疏导。

不同的阶段，治疗原则也不同：甲状腺癌术后，有部分患者会出现声音嘶哑，可在中医辨证基础上配合利咽开音中药，常用蝉蜕、射干、玄参、木蝴蝶。随着甲状腺素的补充，可能会出现轻度甲状腺功能亢进的症状，表现为心慌、汗出、急躁等，可以调整治则，以养阴清热为主，予知柏地黄丸或大补阴丸加减。

按照甲状腺癌的术后治疗常规，需要将促甲状腺素（TSH）降到0.1mIU/L以下，但临床上一些地区的患者很难降到0.1mIU/L以下，所以根据临床实际情况一般控制在0.1～0.5mIU/L即可。临床也有部分患者口服优甲乐（左甲状腺素）后TSH指标控制不佳，可以重用益气温肾之剂（黄芪、淫羊藿、仙茅等）。

（三）辨证施治

1.肝气郁结证

症见：颈前瘿瘤隆起，逐渐增大，质硬或坚，胀痛压痛，吞咽稍动或固定不移，颈部憋胀不适，或妨碍呼吸和吞咽，伴胸闷，善太息，或胸胁窜痛，病情随情志因素波动，舌质淡，苔薄白，脉弦。

治则：疏肝理气，消瘿散结。

方药：四逆散加减。

组成：柴胡9g　白芍9g　枳实9g　炙甘草9g　蒲公英15g　生麦芽15g　浙贝母9g　僵蚕9g

2.痰湿凝结证

症见：颈前瘿瘤隆起，逐渐增大，质硬或有结节，胀痛压痛，吞咽稍动或固定不移，颈部憋胀不适，或妨碍呼吸和吞咽，肿块经久不消，伴胸闷气憋，食少纳呆，口淡乏味，恶心泛呕，肢体困重，舌淡，苔白或腻，脉弦滑。

治则：健脾理气，化痰散结。

方药：六君子汤加减。

组成：党参9g　炒白术9g　姜半夏9g　陈皮9g　白茯苓12g　炙甘草9g　郁金9g　薏苡仁30g

3.痰瘀互结证

症见：颈前瘿瘤质地坚硬、增大，固定不已，按之较硬或有结节，颈前刺痛，胸闷纳差，或伴颈前、双侧瘰疬丛生，舌质青紫、有瘀斑或瘀点，舌苔薄白或白腻，脉弦或涩。

治则：理气化痰，散瘀破结。

方药：二陈汤合桃红四物汤加减。

组成：姜半夏9g　陈皮9g　白茯苓9g　炙甘草9g　桃仁9g　红花6g　当归9g　川芎9g　白芍9g　穿山甲3g　土鳖虫9g

4.阴虚内热证

症见：心悸不宁，气短乏力，心烦少寐，易出汗，眼目干涩，口舌干燥，五心烦热，头晕目眩，形体消瘦，舌质红或红紫，苔少，脉细数。

治则：滋阴降火，软坚散结。

方药：知柏地黄丸加减。

组成：知母15g　黄柏15g　熟地黄30g　山茱萸12g　山药12g　白茯苓9g　泽泻9g　牡丹皮9g　龟甲18g　砂仁3g

（四）其他特殊情况的中医药疗法

对于部分无手术指征的患者，同时伴有颈部淋巴结转移者，可以辨病论治，予普济消毒饮为主解毒散结，临床常取得一定疗效。笔者临床有2例病例，均为甲状腺癌伴淋巴结转移，因同时有基础疾病而不能手术，运用普济消毒饮加减治疗，病情得到控制。目前2例患者均已维持4年以上。

普济消毒饮加减方：黄芩9g　黄连9g　陈皮6g　生甘草6g　玄参9g　柴胡6g　桔梗6g　连翘9g　板蓝根9g　马勃3g　牛蒡子9g　薄荷6g　僵蚕9g　升麻3g

（五）常用加减用药

失眠：加茯神15g、远志9g、酸枣仁30g。如果患者梦多，予煅龙骨15g、煅牡蛎15g，此药对取自《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤。

心烦：加淮小麦30g、大枣9g、炙甘草9g。

脾气暴躁：加柴胡9g、白芍15g。热证重用薄荷6g，寒证重用桂枝6g，此二药以取疏肝解郁散结之效。

情绪低落：加百合18g、黄芪15g、玫瑰花5g、娑罗子9g。如患者有阳虚的情况，可酌情增加少量温阳药物。

颈部手术瘢痕：瘢痕瘙痒、瘢痕明显均可用积雪苷霜软膏外用治疗。

声音嘶哑：加诃子9g、桔梗6g、甘草6g。此方出自《赤水玄珠》，原名诃子亮音丸。此外，蝉蜕、木蝴蝶、玄参、射干对慢性咽喉炎、喉炎所致的声音嘶哑均有效果。

（六）甲状腺癌辨病常用中药

治疗甲状腺癌常用的中草药为海藻、昆布、夏枯草、山慈菇、牡蛎、玄参等，但临床实际中常会遇到中药材中含碘高对甲状腺癌或有不良影响的实际问题。学术界对此存在争议，笔者对于此问题的看法如下：①碘摄入与甲状腺癌发生的相关性目前仍有争议，目前尚未有大数据证实其有明确的相关性。②中药中的碘与西药中的碘化物当属同一种物质，但是中药中还包括蛋白、糖类、无机盐、甘露醇等其他成分，比单纯的碘化物复杂。中药复方煎煮时会发生一系列化学变化，各种成分互相协同，故含碘中药复方并不完全等同于化合物中单一的碘剂，其发挥治疗作用也不单纯依靠其中的含碘成分，而是通过配伍应用起到综合效应。③中药实验研究证实，夏枯草、黄药子可诱导甲状腺肿瘤细胞凋亡，夏枯草还能上调甲状腺癌K1细胞钠碘同向转运体（NIS）基因表达辅助131I治疗。而且夏枯草联合山慈菇对甲状腺癌细胞有明确的抗增殖作用。④由于甲状腺癌患者需要终生服用甲状腺素，因此每3～6个月需要常规检测甲状腺功能，如果出现碘摄入对于甲状腺功能的影响，也可以通过调整甲状腺素的剂量来调节。实际临床上遇见的此类情况非常罕见。⑤综上所述，对于甲状腺癌的中药治疗还应该依据辨证论治的思路用药，夏枯草、山慈菇在临床运用较为安全有效，如确因高碘引发疾病，则根据情况停用含碘量高的药物。

（七）中药外治

阳和化坚膏（《肿瘤中医诊疗指南》，中国中医药出版社，2008：8）

组成：阳和解凝膏掺阿魏粉。

功效：温阳化湿，消肿散结。

主治：甲状腺癌晚期，出现肿块疼痛，阳虚畏冷者。

用法：阳和解凝膏掺阿魏粉敷贴肿块部位，1次/d。肿瘤局部外敷药物，通过皮肤吸收，直接作用于肿瘤，止痛效果好。

（八）中成药

1.西黄丸

每次3g，2次/d，口服。适用于热毒内盛，瘀血内结者。

2.小金片

每次2～3片，2次/d，口服。适用于无热证、皮色不变，肿硬疼痛者。

（九）单方验方

1.消瘿方（陈旻，上海市中医医院）

组成：党参15g　生黄芪15g　白术12g　白茯苓12g　莪术12g　陈皮6g　制半夏6g　僵蚕10g　白芥子10g　牛蒡子10g　龙葵15g　皂角刺10g　羊乳根15g

功效：健脾益气，清热消积。

主治：甲状腺癌术后患者通用处方。

用法：每日1剂，水煎服。

2.开音方（陈旻，上海市中医医院）

组成：蝉蜕6g　木蝴蝶6g　麦冬6g　玄参9g

功效：利咽开音。

主治：甲状腺癌术后出现声音嘶哑的患者。

用法：每日1剂，水煎服。

3.解郁方（陈旻，上海市中医医院）

组成：玫瑰花3g　玳玳花3g　梅花3g　佛手3g

功效：理气解郁。

主治：甲状腺癌术后情绪低落的患者

用法：每日1剂，水煎服。

（十）针灸治疗

取穴原则：以安神宁心开窍为主，佐以随证配穴。

取穴：人中、内关、神门、丰隆、涌泉。

主治：患者情绪抑郁或烦躁。

随证配穴：声音嘶哑，配哑门、通里；吞咽困难，配天突、廉泉。

用法：毫针刺，用平补平泻或泻法。

五、护理

（一）一般护理（参见第五章肿瘤中医护理）

（二）辨证施护

1.肝气郁结

（1）保持心境平和，积极主动参加有益的社会活动，以提高工作生活热情，有利于调畅气机，改善不良情绪。

（2）多食具有疏肝理气功效的食物，如陈皮、金橘、佛手、萝卜等，以利于气机通畅。

（3）中药汤剂宜餐后温服，观察药物反应。

2.痰湿凝结

（1）合理安排作息、娱乐，以舒畅情志。

（2）饮食宜清淡，多食健脾化湿、通利三焦的食物，如冬瓜、山楂、赤小豆等。体型肥胖者，宜少食肥甘厚腻之品。

3.痰瘀互结

（1）胸闷气促者，减少活动，遵医嘱使用止痛药。

（2）饮食应易消化，少量多餐，可食用赤豆薏苡仁汤等，忌甜腻、生冷食物。

（3）中药一般宜饭后温服，服药期间忌食辛辣之品。

4.阴虚内热

（1）动静结合，加强心性修养和意志锻炼，培养兴趣爱好，理性克制情感冲动。

（2）多食具有滋阴潜阳功效的食物，如百合、牛奶、鸭肉等，少食肥甘厚腻、辛辣燥热之品。

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