第四节　内酯及酰胺类

β-丙内酯

【概述】

β-丙内酯（β-propiclactone）又名3-羟基丙酸内酯（3-hydroxypropionic acid lactone），α-氧杂环丁酮（α-oxetanone），为无色液体，略有甜味。溶于水，能与乙醇、丙酮、乙酮、氯仿混溶。遇热、明火或氧化剂可燃。工业上用作有机合成中间体、消毒剂。可经呼吸道、消化道及皮肤侵入。本品属高毒类。对皮肤和黏膜有强烈刺激作用，中毒动物可出现抽搐、喘气及虚脱、肝脏坏死及肾小管损害。

【临床表现】

1.皮肤接触可引起刺激症状，皮肤起疱，脱发及瘢痕形成。40%水溶液可引起皮肤灼伤。

2.眼接触可引起刺激症状及角膜浑浊。

【诊断要点】

根据短时间内β-丙内酯大量接触史，出现皮肤、眼和呼吸道的刺激症状等临床表现，在排除其他病因后，可诊断为急性中毒。

【处理原则】

1.皮肤或眼污染时立即用大量流动清水冲洗。

2.按化学性眼和皮肤灼伤治疗。

3.对症治疗。

其他内酯类化合物

详见表2-10-5。

乙二酰氯

【概述】

乙二酰氯（oxalylchloride）又名草酰氯（ethanedioyl dichloride），为无色冒烟液体，具强烈刺激性气味。在水中易分解为乙二酸和盐酸，在高温下（600℃）分解为光气和一氧化碳。工业上用于化工合成。可经呼吸道、皮肤及消化道侵入。本品具有高毒性和腐蚀性，对眼睛、皮肤和呼吸道有强烈刺激作用，动物吸入后表现为呼吸困难、喘气、流涎，病理显示急性细支气管炎。

【临床表现】

急性中毒表现为眼、皮肤和黏膜可有严重灼伤，出现咳嗽、呼吸困难、呕吐、腹泻、头痛、视力减退，个别患者出现心律不齐、心悸、血压升高。

【诊断要点】

根据短时间内大量乙二酰氯接触史，出现皮肤、眼和呼吸道的刺激症状为主的临床表现，在排除其他病因后，可诊断为急性中毒。需要进行鉴别诊断的疾病主要有其他酸类、酯类中毒等。

【处理原则】

对症处理。

其他酰氯类化合物

详见表2-10-6。

二甲基甲酰胺

【概述】

二甲基甲酰胺（N，N-dimethylformamide，DMF）为无色有胺味液体，分子式C3H7NO，分子量73.10，熔点-61℃，沸点152.8℃，能和水及大部分有机溶剂互溶，遇明火、高热可引起燃烧爆炸，与碱接触可生成二甲胺。

DMF是重要的化工原料以及性能优良的溶剂，主要应用于有机合成、制药、石油提炼、皮革、树脂、农药、染料、电子等行业。在聚氨酯行业中作为洗涤固化剂，主要用于湿法合成革生产；在医药行业中作为合成药物中间体，广泛用于制取强力霉素（多西环素）、可的松、磺胺类药品的生产；在腈纶行业中作为溶剂，主要用于腈纶的干法纺丝生产；在农药行业中用于合成高效低毒农药杀虫剂；在染料行业作为染料溶剂；在电子行业作为镀锡零部件的淬火及电路板的清洗等；其它行业包括危险气体的载体、药品结晶用溶剂、黏合剂等。

DMF可以蒸气形式扩散，经呼吸道、皮肤及消化道吸收。其属中等毒类。中毒途径通常是呼吸道吸入和皮肤吸收。急性中毒多数是由于防护设施落后、生产故障，设备漏裂，或在检修设备时，未采取有效的防护措施，大量接触毒物所致。其他中毒情况少见，但有口服以及将本品灌肠作为治疗溃疡性结肠炎的药物经消化道吸收而引起严重中毒的病例。主要靶器官是肝脏。DMF侵入人体后，主要经肝内微粒体进行脱甲基化后，经羟基化形成N-甲基-甲醇酰胺（HMMF）、甲酰胺（NMF）和甲醛。部分HMMF或NMF发生氧化作用，生成活性中间产物，该物质可与蛋白质、DNA、RNA等大分子物质结合，造成肝、肾损害；另一部分和谷胱甘肽（GST）结合生成S-（N-甲基氨甲酰）谷胱甘肽（SMG），转化成无毒的巯基尿酸（AMCC）排出体外。少部分DMF以原形从尿和呼气中排出。体内经肝脏代谢，其活性中间代谢产物可与蛋白质、RNA、DNA等细胞大分子的亲核中心共价结合，引起肝肾损害；钙稳态失调也起重要作用。

【临床表现】

1.眼

蒸气可引起眼部刺激症状，引起灼痛、流泪、结膜充血；严重者可引起角膜坏死。

2.呼吸道

蒸气可引起咽痛、咳嗽等上呼吸道轻、中度刺激症状。

3.皮肤

污染皮肤可致轻、重不等的灼伤，出现皮肤灼痛、皮肤起皱、变白、麻木等，严重者可使皮肤肿胀，剧烈灼痛。

4.胃肠道症状

常有食欲不振、恶心、呕吐、腹部不适、中上腹痛甚或绞痛及便秘等。严重者可有黑便、呕血。潜血实验阳性，纤维内镜可见胃、十二指肠黏膜轻者可为弥漫性或局限性的黏膜充血、水肿，可伴糜烂，重者可有点状或簇状出血。

5.肝脏损害

急性中毒时肝脏损害常较为突出，可有明显乏力，右上腹胀痛、不适，出现黄疸，肝脏肿大、压痛。病变一般不严重，经治疗可逐步减轻，数周内病情可完全恢复。严重急性中毒时可表现为重症中毒性肝病。肝功能ALT、AST、γ-GT及血清胆红素异常。超声检查可出现肝大、脾肿大。

6.其他

可有发热、头痛、头晕、胸闷，少数患者可出现蛋白尿、血尿素氮、肌酐增高等肾脏损害表现。以及一过性血压改变，心电图显示心律失常及ST-T改变等心血管系统损害表现。常常持续时间短，预后良好。

【诊断要点】

根据患者短期内有较大量DMF的接触史，腹绞痛、肝脏损害为主的临床表现，及实验室检查结果，结合现场调查，排除其他原因引起的类似疾病可诊断。主要与急性病毒性肝炎、药物性肝病、脂肪肝、酒精性肝病，其他消化道疾病如急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻、急性阑尾炎等相鉴别。尿中甲基酰胺（NMF）可作为生物接触指标。尿DMF、NMF、N-甲基醇酰胺（HMMF）、巯基尿酸（AMCC）及N-甲基氨甲酰加合物升高。

【处理原则】

1.二甲基甲酰胺中毒尚无特效解毒剂 应迅速脱离中毒现场，减少毒物接触。皮肤污染时应及时清除毒物，首先用大量流动清水彻底冲洗创面。皮肤浅Ⅱ度灼伤常规换药，深Ⅱ度及Ⅲ度灼伤创面需及时手术植皮。眼污染时用清水彻底冲洗，必要时请眼科检查。口服毒物立即用清水彻底洗胃。

2.针对中毒性肝病的治疗 休息，清淡易消化的饮食。给予维生素B族、葡萄糖液注射，选择一两种常用的保肝药物如还原型谷胱甘肽等。重度中毒者可用肾上腺糖皮质激素，需特别注意激素副作用，尤其是胃肠道出血。

3.患者发生腹痛的原因可能为胃黏膜损害、胃肠道痉挛、肠功能紊乱等，给予抑酸、保护胃黏膜和解痉治疗，如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、阿托品、654-2注射等，必要时止血剂等治疗。

丙烯酰胺

【概述】

丙烯酰胺（acrylamide，propenoic acid amide）为白色晶体，不易挥发，易溶于水、乙醇、乙醚。在密闭容器中发生聚合，可能引起爆炸。遇热、明火可燃。受高温分解，产生腐蚀性气体。丙烯酰胺有晶体和水溶液两种形态，目前在工业生产中主要使用丙烯酰胺水溶液，几乎不形成蒸气压力。在污水处理、石油开采、造纸、纺织、印染等行业及生产聚丙烯酰胺、合成丙烯酰胺、N，N-亚甲基双丙烯酰胺、N-羟甲基丙烯酰胺等工艺过程中均可能发生中毒。

丙烯酰胺经皮肤、呼吸道及消化道侵入，皮肤吸收是职业性丙烯酰胺中毒的主要途径。本品吸收后很快分布到全身，而以血液中浓度最高。一部分与血红蛋白及器官中蛋白质的巯基结合，转而分布于神经组织及其他脏器。一部分转化为环氧化合物，在谷胱甘肽转移酶催化下，代谢产生巯基尿酸-乙酰丙酰胺半胱氨酸从尿中排出。本品属中等毒性，是蓄积性神经毒，对中枢及周围神经系统有损害。急性毒性试验结果表明，大鼠、小鼠、豚鼠和兔的丙烯酰胺经口LD50为124～180mg/kg。

【临床表现】

1.短期接触大量丙烯酰胺后，出现头痛、头晕、乏力，不同程度的意识障碍，精神症状及小脑共济失调。亚急性中毒在大量接触约1个月内发生中毒性脑病。

2.小脑共济失调表现为说话迟缓、动作笨拙、持物不稳、精细动作难以完成、走路不稳。检查可见眼球水平性震颤、四肢肌张力降低、指鼻及跟膝胫试验不稳、轮替动作失调、睁眼站立不稳，闭目加重，步态蹒跚呈酒醉状。

3.经1个月左右随脑病好转而出现感觉运动型周围神经病。表现为肢体麻木、刺痛、下肢无力、对称性远端音叉震动觉和触觉障碍、腱反射减弱或消失、感觉性共济失调、肌力减退等；严重者远端肌肉萎缩，可影响运动功能。神经-肌电图示远端感觉神经电位明显降低，有神经原性损害，可有较多自发性失神经电位。

4.慢性中毒，多为职业性中毒，发病初期出现头晕、头痛、疲乏、无力、嗜睡、食欲不振、消瘦等，随着病程进展，而出现周围神经病。

5.皮肤直接接触可发生接触性皮炎。表现为手掌及足底皮肤潮红、多汗、湿冷、肢端皮肤温度降低，脱皮及红斑。停止接触后1～2周皮损逐渐消失，不留痕迹。

【诊断要点】

根据短期内大量丙烯酰胺的接触史，出现以中枢神经系统功能障碍为主的临床表现，结合实验室检查结果及工作场所职业卫生学调查，进行综合分析，排除其他类似疾病后，方可诊断。主要与脑出血或脑栓塞、外伤、癫痫、急性药物中毒、中枢感染性疾病等鉴别；以周围神经损害为主要表现时需要排除其他原因引起的周围神经病，如呋喃类、异烟肼、砷、三氯乙烯、氯丙烯、磷酸三邻甲苯酯（TOCP）、甲基正丁基酮、正己烷等中毒及糖尿病、感染性多发性神经炎等相鉴别。

【处理原则】

1.立即脱离现场，脱去污染的衣物，用流动清水冲洗污染皮肤。

2.丙烯酰胺中毒无特效解毒药。急性期采用吸氧、改善微循环、神经营养药物治疗，如有明显意识障碍者可短期使用肾上腺糖皮质激素治疗，病情缓解后逐渐减量。

3.其他对症支持治疗。

其他酰胺类化合物

详见表2-10-7。