第三节 常见抗感染药物的处方审核流程及案例
根据国家卫健委《医疗机构处方审核规范》有关规定，药师应对处方进行适宜性审核。抗感染药物须审核：①处方用药与诊断是否相符，如对于病毒性感冒，不适宜常规使用抗菌药物，又如选择达托霉素治疗肺部感染。②处方剂量、用法是否正确，如碳青霉烯类抗菌药物为时间依赖型抗菌药物，不应选择每天1次给药。③选用剂型与给药途径是否适宜，如庆大霉素注射液应选择静脉给药，而不应选用雾化吸入的给药途径。④是否有重复给药、相互作用情况和有临床意义的相互作用，如碳青霉烯类抗菌药物已覆盖厌氧菌，应避免与硝基咪唑类药物不必要的合用；如选用伏立康唑时，如果用他克莫司等免疫抑制剂，需注意调整免疫抑制剂剂量，避免造成药物蓄积。又如大部分头孢菌素类药物应避免与含乙醇成分的药品同时使用。⑤是否存在配伍禁忌，如头孢曲松和葡萄糖酸钙同管路输入。⑥是否有用药禁忌，规定必须做皮试的药品是否注明过敏试验及结果的判定。⑦溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注的药品给药速度是否适宜，如卡泊芬净应选择使用生理盐水为溶媒。
下面，根据案例对常见抗感染药物的审核进行举例说明。
案例1
基本信息
患者，男，40岁
现病史
因突然发生的耳部疼痛，常伴有感冒、咳嗽及发热多日收治入院。
过敏史
否认食物、药物等过敏史，青霉素皮试（-）
实验室检查
WBC 11.3×109/L，N% 88.7%，CRP 57mg/L，GPT 10U/L，GOT 12U/L，CRE 45μmol/L
诊断
急性细菌性中耳炎
住院医嘱
0.9%氯化钠注射液 100ml
注射用氨苄西林 2g iv.gtt q.d.
处方审核流程
1.适应证
本患者为细菌性感染，可能的病原菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，氨苄西林为广谱青霉素，抗菌谱覆盖大部分可能病原菌，因此具有使用注射用氨苄西林的指征。
2.禁忌证
氨苄西林注射液的禁忌证为对青霉素类、头孢菌素类过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。本患者无此过敏史，因此无使用禁忌。
3.评估用药方案合理性
氨苄西林给药频次不合理。氨苄西林半衰期短，为时间依赖型抗菌药物，q.d.给药无法满足抗菌要求，且易引起耐药菌产生。建议氨苄西林的用法用量调整为：静脉滴注或注射，每日4～8g，分2～4次给药。
案例2
基本信息
患者，男，50岁
现病史
1周前患者开始有低热、咳嗽，伴黏液痰，未引起重视。1天前患者出现高热、剧咳，伴大量黏液脓性痰，且痰中带血，有乏力、盗汗、贫血及体重减轻。胸片提示支气管肺炎，肺实变。痰培养提示放线菌。
过敏史
否认食物、药物等过敏史，青霉素皮试（-）
实验室检查
WBC 15.3×109/L，N% 91.7%，CRP 158mg/L，GPT 12U/L，GOT 15U/L，CRE 67μmol/L
诊断
肺放线菌病，青霉素皮试（-）
住院医嘱
0.9%氯化钠注射液 100ml
注射用青霉素钠 800万U iv.gtt q.6h.
处方审核流程
1.适应证
本患者细菌性感染明确，痰培养结果提示病原体为放线菌。青霉素对于放线菌具有强抗菌能力，因此该病例具有使用注射用青霉素钠的指征。
2.禁忌证
青霉素钠注射液的禁忌证为对青霉素类、头孢菌素类过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。本患者无此过敏史，因此无使用禁忌。
3.评估用药方案合理性
注射用青霉素钠的日剂量超量。青霉素钠推荐的日剂量最大为2 400万U，该医嘱已达到3 200万U，单日用量超量，大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等神经系统反应（青霉素脑病）的不良反应。因此，建议医嘱修改为：600万U，iv.gtt，q.6h.。
案例3
基本信息
患者，男，42岁
现病史
3天前无明显诱因下出现发热，伴咳嗽、咳痰，患者在当地卫生院使用抗生素治疗后（具体不详）后症状未明显改善，期间多次发热，伴咳嗽、胸闷。为进一步治疗，门诊以“肺部感染”收治入院。
过敏史
否认食物、药物等过敏史，青霉素皮试（-）
实验室检查
WBC 13.8×109/L，N% 89.7%，CRP 129mg/L，GPT 22U/L，GOT 25U/L，CRE 80μmol/L
影像学检查
胸部CT提示两肺感染。
诊断
肺部感染，癫痫
住院医嘱
0.9%NS 100ml+美罗培南注射液 1g Sig.：iv.gtt q.12h.
丙戊酸钠片 500mg Sig.：p.o.b.i.d.
处方审核流程
1.适应证
本例患者肺部感染明确，因在当地医院就诊，不能排除医院获得性肺炎中的常见病原体，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MRSA、肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌等。患者当地医院治疗效果不佳，病情未明显改善，综合考虑以上情况，该病例具有使用广谱抗菌药物美罗培南的指征。
2.禁忌证
美罗培南禁忌证为对本品及其他碳青霉烯类抗菌药物过敏，患者无此过敏史；但美罗培南与丙戊酸钠具有配伍禁忌，合用会使丙戊酸的血药浓度降低，导致癫痫发作风险增高，因此不能合用，需改变抗菌药物或换用其他抗癫痫药物。
3.评估用药方案合理性
美罗培南为时间依赖型抗菌药物，一般推荐8小时用药1次，因此改用药频率不合理，应提醒医师修改医嘱。
案例4
基本信息
患者，男，56岁
现病史
患者因复杂性阑尾炎术后感染，在当地医院使用头孢他啶治疗效果不佳。为求进一步治疗，以“腹腔感染”收治入院。
腹水培养提示 多耐药肺炎克雷伯菌（CRE），对替加环素敏感。
诊断
复杂性腹腔感染
住院医嘱
替加环素注射液 50mg 静脉滴注 q.12h.
处方审核流程
1.适应证
本患者细菌性感染，腹水培养结果提示多耐药肺炎克雷伯菌（CRE），药敏结果对替加环素敏感，因此具有使用注射用替加环素的指征。
2.禁忌证
替加环素禁忌证为对本品过敏，本患者无此过敏史。
3.评估用药方案合理性
替加环素推荐给药方案要求首剂加倍100mg，维持剂量为每12小时50mg。该方案没有要求首剂加倍给药，需提醒医师修改医嘱。
案例5
基本信息
患者，女，75岁
现病史
患者因乙肝肝衰竭于20余天前行肝移植术，近期反复发热，无寒战，无恶心呕吐，无腹胀腹痛等。
病毒检测结果提示：巨细胞病毒拷贝数HCMV-DNA为108copies/ml。
实验室检查
WBC 8.8×109/L，N% 50.7%，CRP 23mg/L，肌酐滤过率35ml/min
诊断
巨细胞病毒感染
住院医嘱
注射用更昔洛韦 300mg 静脉滴注 q.12h.
处方审核流程
1.适应证
本患者巨细胞病毒感染，因此具有使用注射用更昔洛韦的指征。
2.禁忌证
更昔洛韦禁忌证为对本品过敏，本患者无此过敏史。
3.评估用药方案合理性
更昔洛韦推荐给药方案要求为5mg/kg，每12小时1次。该药物经肾清除，因此需根据肌酐滤过率调整用药剂量，肌酐滤过率25～49ml/min之间时，调整剂量为2.5mg/kg，q.24h.给药。患者体重60kg，建议调整的用药方案为：150mg，q.24h.。
（张春红 胡阳敏 朱剑萍 林 彬 王融溶 陈 娜孔丽敏 徐 强 姜赛平）