二、老年人跌倒的预防与控制

老年人机体的生理功能处在衰老过程中，同时老年人群有较高的慢性病患病率，这导致了老年人群跌倒的多发，且跌倒后更容易造成较严重的损伤。预防控制老年人跌倒应覆盖三级预防的全部范围，既要预防跌倒的发生，从源头上防止跌伤；也要预防发生跌倒后机体的损伤；还要重视跌伤后康复。重视一级预防，即预防跌倒的发生，应作为老年人跌倒预防的优先和重点。

虽然伤害预防的“5E”策略为老年人跌倒的预防提供了重要的策略模型和参考，但目前国内外开展的老年人跌倒干预实践通常围绕着与老年人跌倒相关的各主要危险因素展开。表6-7列出了部分老年人跌倒危险因素及其可变性分析和建议的干预策略，开展干预前应分析干预对象的危险因素，根据不同危险因素特点选择相应的干预策略。目前已被国内外研究证实了的老年人跌倒预防策略主要包括：加强身体锻炼、改善环境、开展健康教育、管理老年人用药、预防控制跌倒相关疾病、使用辅助工具、调整生活方式、加强对老年人的看护、加强急救救助和医疗服务等。

老年人跌倒的干预策略可分为单因素干预和多因素干预。单因素干预指干预围绕某一危险因素开展，如只通过运动锻炼改善老年人平衡功能而减少跌倒发生，或只通过改善老年人居住环境来预防跌倒等。多因素干预指干预围绕多个危险因素开展，我们通常称之为综合干预。例如根据老年人跌倒风险评估的结果，开展运动锻炼、家居环境改造、用药管理等多方面干预。多因素干预又有两种干预模式，一种模式是基于个体的干预模式，即根据每个干预对象拥有的不同的危险因素以个体为单位进行干预，如在对老年人进行跌倒风险评估后，针对每个老年人拥有的风险因素不同，选择不同的干预策略和措施进行个体化的干预。另一种模式是基于人群的干预模式，即在了解某一人群的老年人跌倒危险因素后，对该人群整体进行干预。两种干预模式都有证据支持，预防老年人跌倒时，可根据研究或实践的目的、资源条件等选择适合的干预模式。

研究显示：有效的老年人跌倒干预是通过进行跌倒风险评估，了解老年人的跌倒危险因素，针对其拥有的不同危险因素，由专业人员进行的个体化的干预。这种干预是立足于个体的干预，干预策略措施都是针对被干预者实际拥有的危险因素，实施者是不同领域的专业技术人员，较基于人群的干预更精准，因此更易取得较好的效果。然而这种类似临床治疗的个体化老年人跌倒干预需要强大的医疗服务资源作为支撑，我国现阶段的国情，此种干预策略对多数老年人而言可及性较差。本节将重点阐述基于人群的老年人跌倒干预策略措施。

此外，部分国外相关文献中将干预对象区分为社区居住的老年人和养老机构的老年人，考虑到其干预策略措施本质没有区别，其差别主要集中在干预重点不同、干预服务提供者和干预形式等方面。本节以针对社区居住的老年人为主要干预对象，养老机构老年人的跌倒干预策略措施会在不同的策略措施中给予阐述，不再设置独立章节进行介绍。

（一）老年人跌倒风险评估

对老年人的跌倒风险进行评估是开展干预的第一步。评估老年人的跌倒风险后，才能更准确地选择干预策略措施。对老年人跌倒的危险因素的评估可使用既有的老年人跌倒风险评估工具。

目前老年人跌倒风险评估工具有几十种之多，可大体分为三类，第一类是综合医疗评估，评估内容包括跌倒史、认知水平、平衡能力、步态、肌肉力量、慢性病、活动能力、营养和健康状态等。此类评估是对老年人医疗状态的深度评估，主要评估跌倒内在危险因素，评估时间长，专业性强，需要专门的医疗团队操作。第二类是护理评估，是国内外常用的评估跌倒风险的方法，并已形成很多特有的筛查工具和形式。如Morse跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS）、跌倒评估工具（Fall Assessment Tool）等。此类评估内容各不相同，可包括心理状态、身体活动性、跌倒史、急慢性疾病、生活的独立性、感觉功能等。这类评估应用广泛，常被医疗机构或养老机构用来对老年人进行定期评估，以了解其跌倒风险并确定干预策略措施用。第三类是老年人的功能性评估，也是目前较常用的评估方法。此类评估多关注老年人平衡、步态的功能，常见的方法有Berg平衡能力评估（BERG Balance Scale，BBS）、Tinetti活动能力评估、功能性前伸、动态步态指数（dynamic Gait Index，DGI）等。此类评估通常仅关注与平衡和步态相关的危险因素，因此反映出的跌倒危险因素有一定局限性。

在选择跌倒风险评估工具时，优先选择那些认可度高，在我国进行过信效度测试的方法和工具。原卫生部发布的《老年人跌倒干预技术指南》中推荐使用《老年人跌倒风险评估工具》（表6-8），操作相对简单，可供基层医疗卫生服务机构在开展社区人群调研或干预时使用。

对老年人跌倒风险的评估只是进行老年人跌倒分级管理的基础，那些经过跌倒风险评估的老年人应根据评估结果，接受不同等级的跌倒预防干预。对于跌倒低风险的老年人，老年人健康服务人员可以对其开展跌倒预防的健康教育；推荐老年人主动进行运动锻炼，特别是进行可提高力量和平衡功能的运动锻炼；建议老年人注意预防骨质疏松，根据老年人身体情况推荐其补充钙和维生素D，改善环境中的跌倒危险因素。对于跌倒中风险的老年人，在开展低风险干预内容的基础上，可以由专业运动指导人员指导老年人学习改善平衡、步态和力量的锻炼方法；或者推荐老年人参加跌倒预防培训课程，改善环境中的跌倒危险因素。对于跌倒高风险的老年人，在开展中、低风险干预内容的基础上，专业运动指导员还要指导老年人如何提升日常行动能力，教会老年人控制高血压，对使用的药物进行管理，治疗足部疾患，改善视力，改善环境安全；还要在进行第一次的干预后定期随访，根据老年人的情况调整干预方案，帮助老年人养成预防跌倒的行为习惯。目前，我国尚无老年人跌倒分级管理标准及分级管理内容的技术标准或推荐指南。

（二）运动锻炼

运动锻炼是预防老年人跌倒最重要的干预策略之一。运动锻炼可以增加或改善老年人的肌肉力量、柔韧性、协调性、灵活性、耐力、平衡功能、步态稳定性等老年人跌倒相关影响因素，从而降低跌倒风险，减少跌倒发生。

虽然运动锻炼是国内外研究较多，也是被证明效果较好的老年人跌倒干预策略，但是研究表明不是所有的运动锻炼都能起到预防老年人跌倒的作用，也没有哪一项可改善平衡功能的运动锻炼适合所有的老年人。运动锻炼的类型、强度、持续时间、干预对象的身体条件、干预的设计实施等众多因素决定了运动锻炼能否有效发挥预防老年人跌倒的作用。对现有研究的综合分析发现：上述因素中没有明确的某个因素可以影响运动锻炼干预的有效性。但是通过对目前运动干预预防老年人跌倒的研究分析，那些能有效预防老年人跌倒的运动锻炼干预项目有着一定的共同特征，如：需要对机体平衡功能有所锻炼，姿势要以站立位为主，运动锻炼的内容最好能针对干预对象的危险因素，需要持续一定时间等，见表6-9。

1.运动锻炼的内容

运动锻炼的内容多种多这样，但以预防老年人跌倒为目的的运动锻炼，在内容上应考虑部分（或全面）兼顾：平衡功能、力量、耐力、灵活性、柔韧性、协调性等因素。老年人的跌倒常发生在走路、起身、上下楼等日常生活行为中，开展针对日常生活行为的功能性锻炼也可有效减少老年人跌倒的发生。

平衡功能是人体的重要生理功能，是维持人体姿势的能力，也是人站立、行走、协调完成各种日常行为的重要保障。预防老年人跌倒的运动锻炼干预中应包括可以锻炼干预对象平衡功能的内容。目前研究结果显示，多数成功预防跌倒的项目中，干预对象是采用一种承重姿势下（站立位）的运动锻炼。一些以坐姿为主的运动锻炼，对平衡功能的挑战和锻炼较弱，预防跌倒的效果有限。对某些高危人群的干预可能在开始时不能独立靠下肢支撑身体维持平衡，需要进行用手支撑身体为主的锻炼，但应以减少上肢对身体的支撑为干预目的，尽量加强依靠下肢控制身体姿势，维持平衡的锻炼。

太极拳在预防老年人跌倒中得到了国内外研究的广泛关注。目前的研究结果显示，太极拳具备了可锻炼平衡功能、姿势控制能力、力量、柔韧性、灵活性等特点，锻炼以站立位为主，能发挥预防老年人跌倒的作用。但其动作自身有一定难度、需要专人教授、掌握动作和持续锻炼难等特点，限制了太极拳的适用范围。相对于太极拳，中国传统健康气功八段锦具有简单易学、需要场地小等特点，有研究显示其对改善老年人平衡功能也有一定效果，是极具希望的老年人跌倒预防运动处方。常见运动锻炼的类型见表6-10。

2.运动量

由于老年人身体状态、运动能力、跌倒风险、运动类型等状态不同，目前的证据还很难对预防跌倒的运动锻炼量制定一个统一的标准。有证据表明可预防老年人跌倒发生的运动锻炼强度从每周1次20分钟的锻炼到每周1～3次30～90分钟的锻炼不等。有研究认为，预防老年人跌倒的运动锻炼强度应该为每周至少3次、每次60分钟的运动锻炼，且至少要进行6周，并尽量坚持锻炼。应特别注意，老年人的运动量并非统一的绝对数值标准，应以老年人体能和健康状况为基础，量力而为、循序渐进，及时调整。

3.运动锻炼的组织形式

与运动锻炼的内容和强度相比，运动锻炼的组织形式相对次要一些。现有的证据表明，干预对象以小组的形式进行小组锻炼、自己在家中进行独立或是二者混合的组织形式都可以预防跌倒。

4.运动干预实施者

成功的运动锻炼干预项目应由经过专业训练的专业技术人员设计和实施。负责干预的研究者应该能够拥有设计运动处方、指导运动锻炼技术、调整锻炼强度、保证锻炼安全性的能力和经验。此外，专业人员指导和实施干预会增加干预对象的信任感，有利于提高干预对象的依从性。

5.干预对象

同样是老年人，同一运动干预措施对不同特征的干预对象效果可能完全不同。如Otago运动锻炼干预项目在80岁以上且有跌倒史的老年人中效果好，但在70多岁没有跌倒史的老年人中则没有效果。通过运动锻炼预防老年人跌倒在那些拥有较强运动能力和运动习惯的人群中可能没有效果或效果不明显，因此选择干预对象时应考虑其危险因素的特征。此外，某些类型的运动锻炼或者某种强度的运动锻炼不适合老年人群，因此在开展运动锻炼干预前，应对干预人群进行健康和体质评估，以减低运动风险，提升运动安全性。

单独通过运动锻炼策略或将运动锻炼纳入综合干预策略中都能达到预防老年人跌倒的效果。国内外多个老年人跌倒干预指南均推荐了在设计和实施老年人跌倒干预项目时，纳入运动锻炼策略。对老年人而言，身体功能处于衰退阶段，运动锻炼是维持机体功能状态的有效策略，老年人进行运动锻炼的益处不限于预防跌倒，其对预防控制慢性病、增加社会交往、改善心理健康水平等方面的益处也有充足的证据。帮助老年人选择适合自己的运动类型，养成规律的运动习惯，鼓励老年人持之以恒的坚持锻炼身体，发挥长期运动的积累作用，是预防老年人跌倒、促进老年人健康的首要策略。

（三）改善环境

相当一部分的老年人跌倒与家居环境中的危险因素有关。现有研究表明，通过改善家居环境，提升家居环境的安全水平可以降低跌倒风险，减少跌倒发生。改善家居环境策略对严重的视力不良者、有跌倒史者、身体活动受限者等跌倒高危人群的效果更明显。

1.家居环境安全性评估

从跌倒预防的角度对家居环境安全性进行评估是改善家居环境的第一步。可用居家危险因素评估工具对家庭环境进行评估，国际上有家庭跌倒风险评估工具，如HFHA（Home Falls Hazards Assessment）等，我国《老年人跌倒干预技术指南》中也推荐了适合我国城市地区的《预防老年人跌倒家居环境危险因素评估表》，见表6-11。

目前，家居环境中的跌倒相关危险因素普遍存在，评估时应重点关注与老年人跌倒相关的采光照明、地面平整、湿滑、通道畅通、安装扶手、家具/物品摆放情况等几个方面。评估者应对评估中发现的危险因素进行初步的分析和判断，根据环境危险因素的特点给出指导和建议。开展家居环境评估时，最好由工作人员、老年人、老年人家属共同参与，在评估的同时给出改善指导和建议。

2.家居环境改善

仅评估是不足以产生预防跌倒效果的，老年人家庭是否按照评估结果和环境改善建议进行改善才是能否有效预防跌倒的关键。家居环境中的危险因素较多，其解决办法也不尽相同，我国幅员辽阔、发展不均匀，家庭环境千差万别，存在各式各样的环境危险因素。即便面对相同的危险因素，其指导建议也应考虑家庭实际条件和建议的可行性。一些较常见的家居环境危险因素及其解决方案见表6-12，可供开展相关工作时参考使用。

有研究表明，开展环境危险因素评估后，家庭环境改善率为13%～90%不等，落实各项环境改善建议存在一定的障碍。主要的障碍来自两方面：一是老年人从情绪上不接受评估建议，他们可能认为评估本身和评估建议都是对他们健康状态和独立性的质疑。针对这种情况，比较成功的经验是利用健康教育，打消老年人的误会和顾虑，特别是通过以小组为单位的健康教育传递相关知识，消除老年人不良情绪，改变老年人的态度。二是部分经济条件不好的家庭因为经济原因不进行环境改善。针对这种障碍，可以对干预人群中经济水平较差的家庭给予一定的经济支持，如免费赠送一些扶手、防滑垫；免费改造台阶等。此外，利用环境改造策略进行干预时，由于部分家庭进行环境改造需要老年人的子女支持，因此在选择干预对象时，应考虑将其纳入，以便提高家居环境改善的落实率。

3.公共场所环境改造

目前对家庭外跌倒危险环境的评估和改善研究较少，尚未形成比较成熟的模式和工具，相关的研究和实践有待开展。

对养老机构、医院等老年人可能长期或短期居住的环境应特别重视去除环境中跌倒相关危险因素。养老机构是专门为老年人服务的场所，其设计、建筑、装修阶段充分考虑预防老年人跌倒的需求，可从源头上去除可能的环境危险因素，应是预防养老机构老年人跌倒的最重要策略之一，其环境危险因素的评估和改善依据可参照家居环境评估和改善的工具和建议。

医疗机构中的老年人往往是临时就诊或短期住院的病人，但该人群身体状态不佳，对环境陌生，跌倒风险较大，住院跌倒、坠床等事件时有发生，因此也应注意医疗机构中的环境安全性。部分医疗机构针对住院患者的跌倒进行了较为详尽的管理规范，对住院环境的安全性也提出了一定的规范性要求，但国家统一的适用于我国医疗机构的跌倒预防相关标准尚未建立。

户外公共场所的环境安全也是老年人跌倒发生的关键因素，但其设计和建设往往缺乏对老年人的照顾。随着老龄化加快，在公共场所设计和建筑过程中应更重视老年人的生理特点，方便老年人使用，保障老年人的安全性。室外公共场所中道路平整程度、障碍物、台阶尺寸和边缘清晰度、照明情况、休息区域是否充足等都是户外公共场所应该关注的环境问题。可能的干预措施包括：保证道路平整、无障碍，使用防滑、可吸收冲击力的地面材质，提供足够的照明，及时清除积水、积雪、湿滑物质，增加休息区，增加台阶边缘的明显程度，增设扶手，及时维护破损台阶和道路等。

（四）管理老年人用药

逐渐减少精神类药物使用，对老年人用药进行管理，可以预防那些因药物作用导致的跌倒发生。管理老年人的用药，应本着用药最小化的原则。医务人员应检查老年人的药物使用情况。凡是能增加跌倒风险的药物应尽量调整不用或者慎用，尽可能减少使用的药物种类和剂量。特别是精神类药物，如镇静药、抗焦虑药、抗抑郁药等，应尽量不使用，或控制药物使用总数量和剂量到最低程度。对于患有慢性病的老年人应定期评估每一种药物的利弊，特别注意药物对中枢神经系统的作用、是否会引起低血压等。如安眠药可能引起头晕，止痛药可能引起意识不清，镇静药可能导致头晕、视力模糊，降压药可能导致疲倦、低血压，降糖药可能导致低血糖，抗感冒药可能导致嗜睡等。

在我国，从预防跌倒的角度对老年人的用药进行检查和管理还很少见。对老年人用药进行检查、管理、指导和建议必须立足于临床机构。英美等国家对临床医生提出预防老年人跌倒实践建议重点之一就是帮助老年人用药最小化。在英国，建议老年人每年都要对自己使用的药物进行一次检查，对那些使用四种及四种以上药物的老年人，建议其每6个月就检查一次用药，其基本检查内容是那些与跌倒相关性强的药物。

提升老年人正确的药物使用知识，促进其改变不合理的药物使用行为，降低因药物导致跌倒的风险。通过多种渠道和形式向老年人及其看护者提供药物使用的注意事项等信息：应根据医嘱正确服用药物，不擅自改变药物数量和剂量，不自行添加药物，不轻易相信各种偏方，不滥用保健品。尽量避免同时服用多种药物，并尽可能减少药物剂量。主动了解药物的副作用和服药后注意事项，用药后动作宜缓慢，以预防跌倒发生等。

（五）防治跌倒相关疾病

跌倒和许多疾病有关，有些疾病可以直接引起跌倒。尽早发现跌倒相关疾病，及时寻求医疗帮助，积极进行救治，以预防跌倒。跌倒可能是某种疾病的一种非特异性表现，有时老年人是因为跌倒才发现患有某种疾病。一旦老年人发生了跌倒，即便没有造成任何损伤，也应该引起重视，应仔细寻找跌倒的原因。

与老年人跌倒相关的疾病种类多，对跌倒发生的影响机制不同。现有研究和实践中，以预防控制跌倒为目的的相关研究和实践比较有限，主要集中在改善视力、补充维生素D、控制体位性低血压、管控心率/心律异常、治疗足部疾患几个方面。由于相关研究和实践数量还不充分，以治疗某种疾病作为单一干预措施的研究更是十分少见。现有研究结果并不一致，虽然相当一部分研究发现了通过治疗某些疾病可以有效降低跌倒风险，减少跌倒发生，但也有些研究没有达到预期的预防跌倒的效果，个别研究甚至通过干预出现了跌倒发生增加的结果。相关研究开展难度较大，但亟需开展。从促进老年人群整体健康水平的角度考虑，无论疾病的治疗对预防跌倒发生效果如何，发现老年人患有某种疾病后应积极治疗。常见的几类与跌倒相关的疾病及其医学处理建议见表6-13。

（六）使用辅助设备

与预防跌倒相关的辅助设备和工具种类繁多，有些可以辅助老年人完成日常生活行为，防止跌倒发生；有些可以保护身体的某些部位，减轻跌倒后损伤的严重程度。常见预防跌倒相关的辅助设备和工具有拐杖、助行器、鞋、眼镜、髋部保护器、跌倒报警器、洗浴座椅、扶手、防滑垫等。这些辅助设备和工具多数较常见，但严格科学设计的针对其预防跌倒效果的研究和证据还不充足。现有研究显示：使用防滑鞋可以减少冰雪环境中老年人的跌倒；停止使用多焦眼镜可以减少那些经常室外活动的老年人跌倒的发生；使用髋部保护装置可以减少跌倒后髋部骨折的发生。即便现有专项研究较少，但其能帮助老年人完成日常活动的作用是明确的，也是被国内外的多个老年人跌倒预防控制指南推荐的干预措施。

推广使用辅助设备时，重点是专业人员协助老年人判断是否应该使用辅助设备，帮助老年人判断使用哪类辅助设备，教授老年人如何选择和使用合适的辅助设备，注重提升老年人对使用辅助设备的认识，消除老年人“不服老”的心理认识，增加老年人辅助设备的正确使用率。预防跌倒相关的辅助设备和工具种类较多，各类设备和工具在适用条件、选择要点、使用方法等方面不尽相同，具体的某个辅助工具的选择和使用，请参照相关的参考资料。

（七）健康教育

开展健康教育是预防老年人跌倒的重要基础性策略。目前我国老年人尚缺乏预防跌倒的知识和技能。这种知识和技能的缺乏一方面表现在全社会对老年人跌倒的认识十分有限，缺乏对老年人跌倒的现状、严重程度、危险因素、干预措施的了解；另一方面表现在老年人、老年人家属和看护者、医疗卫生服务提供者等人群普遍缺乏预防跌倒的相关知识、意识和技能。因此，通过健康教育策略积极地传播相关的健康知识和技能十分必要。

现有关于通过健康教育预防老年人跌倒的研究结果显示，单独通过健康教育对减少老年人跌倒发生几乎没有效果，因此不推荐将健康教育作为单独的策略实施。老年人跌倒预防健康教育应与其他策略联合使用。应用健康教育策略干预时，主要内容包括：跌倒对老年人健康威胁的严重性，提高老年人对跌倒的危险因素的认识，了解和掌握一些预防跌倒的方法和措施，重点是帮助老年人改变行为习惯，去除跌倒危险因素。对高危人群的健康教育应该关注其突出可变危险因素，增加健康教育的针对性。教育老年人应提高对自我身体状态的认知，不做自己力所不能及的动作；主动选择有利于健康的、安全的生活行为方式；放慢走路、上下楼等日常行为活动的速度；适当使用拐杖等辅助设备；跌倒后的应对技能等。

（八）其他策略

1.调整生活方式

调整那些增加跌倒发生可能性的行为，降低跌倒的发生风险。如避免走过陡的楼梯或台阶，上下楼梯、如厕时尽可能使用扶手；起身、下床、转身、转头时放慢动作；避免去人多、湿滑的地方；使用交通工具时，等待车辆停稳后再上下车；减少睡前过多的饮水；夜间下床时使用小夜灯、手电筒等增加照明；手杖放在伸手可及的地方；服用镇静、安眠药物后要减少活动；不饮酒或减少饮酒。

2.加强对老年人的看护

对高龄、身体条件较差、需要他人看护的老年人，应以看护者为主要干预对象，加强对老年人的看护。重点加强对老年人日常生活的照顾、改善老年人生活和活动的环境安全、及时实施跌倒后应急处置；看护者协助老年人进行运动锻炼、健康教育。

3.心理干预

老年人的健康离不开社会和家庭的支持。与跌倒后的老年人进行沟通和交流，减缓和消除其沮丧、焦虑、恐惧心理。认真倾听老年人的主诉，仔细了解老年人自身对于跌倒的感受很重要，有助于他们接受干预建议，增加干预依从性。对存在害怕跌倒的老年人，分析其对跌倒的恐惧的来源，帮助减轻或消除担忧，鼓励老年人进行运动锻炼，参与社交活动。

4.加强跌倒后应急救助和康复

开展跌倒后如何求救、自救的应急处理能力教育。教会老年人如何在跌倒后求救、自救的技术。加强看护者、社会大众对发现老年人跌倒后如何判断病情、开展救助的技能教育。加强对社会急救医疗服务体系的建设，整体提升社会急救能力水平。加强三级康复服务体系的建设，促进跌倒后功能恢复，努力提升跌倒后老年人日常生活行为能力，促使老年人回归正常生活。

老年人跌倒是内外多种因素共同作用的结果，相关危险因素越多，跌倒发生的可能性越大。实施综合干预，应基于对干预对象进行了个体或群体诊断后，针对干预对象的危险因素特征，充分考虑资源的可及性和措施的可行性，开展以证据为基础的综合干预，避免盲目的开展没有证据基础的干预。