二、哈顿矩阵

随着近代科学研究的发展，对伤害的研究亦从描述性研究逐渐扩展至将伤害视为一系列事件发生的结果而对其原因进行探索。美国前国家公路交通安全局William Haddon Jr将流行病学原理与方法系统地应用于伤害研究，并将伤害发生的不同阶段和基本流行病学模型结合起来，设计了一种系统性的二维矩阵分析模型——哈顿矩阵（Haddon matrix）。设计者希望以此矩阵探索伤害发生、发展的原因，明确相关影响因素，从而有针对性地预防伤害发生，降低伤害发生严重程度。

（一）哈顿矩阵的结构和内容

哈顿矩阵为三行四列的二维矩阵，其呈现出伤害的发生和严重程度是由伤害事件发生发展的不同时间阶段的多因素共同作用的结果。将其作为框架，可以探索影响伤害发生、发展的诸多因素。

矩阵的第一维，即矩阵的行，根据三级预防的时间概念将影响伤害发生、发展的因素划分为伤害发生前（伤害事件还未发生）、发生中（伤害事件正在发生时）和发生后（伤害事件结束后）三个阶段。矩阵的第二维，即矩阵的列，根据流行病学模型，将伤害发生、发展影响因素分为宿主、动因（致伤因子）以及物理环境三类因素。同时，考虑到社会经济环境的作用，加入了第四类因素——社会经济环境因素。整个矩阵行与列相交，以12单元的矩阵形式，呈现与伤害发生、发展密切相关的影响因素，每个单元可以包括多项影响因素（表3-1）。哈顿矩阵包括了伤害发生前、发生中和发生后与宿主、致伤因子、环境有关的所有影响因素。

在伤害事件中，宿主通常为遭受伤害的人，如儿童虐待事件中的儿童。致伤因子为致伤的能量以及能量传递的载体和过程，例如，手枪和刀具通常被认为是青少年暴力致伤的能量传递载体。一些伤害发生仅有能量传递载体（无生命物体传递能量，如刀具），另一些伤害发生仅有能量传递过程（有生命物体传递能量，如狗咬伤），还有一些既有能量传递的载体，又有能量传递过程（如醉酒司机和车辆）。环境除包括宿主和致伤因子外，还包括其他直接或间接影响伤害发生发展的相关因素。生物、物理环境可以是住宅火灾事故中的住宅环境，可以是道路交通事故中的道路，也可以是儿童跌落事故中的游乐场所环境及设施环境。而社会环境则比较复杂，包括人际关系（照看关系、同伴关系或雇佣关系等）、组织环境（工作地点、学校或项目环境等）、政治环境（政策变化等）和文化环境（关于工作场所、儿童教育、性别地位或超速等方面的道德规范等）。

在伤害发生的不同阶段，影响伤害的宿主、致伤因子和生物、物理、社会经济环境因素有所不同。伤害发生前的影响因素，决定伤害是否会发生；伤害发生时的影响因素，决定了伤害的发生和严重程度；伤害发生后的影响因素，将影响伤害发生后的结局和恢复情况。以哈顿矩阵用于探索儿童道路交通事故伤害危险因素举例（表3-1）。儿童道路交通伤害发生前的影响因素，包括关于儿童（宿主）的因素，如年龄小、识别道路危险因素能力差；关于车辆和安全设施（致伤因子）的因素，如车辆照明差可能导致车辆司机无法看清路况；关于物理环境的因素，如道路机非不分的设计缺陷可能导致车辆与行人更容易碰撞；以及关于社会经济环境因素，如母亲教育程度低可能导致道路安全意识差、看护不力等，这些因素都有可能影响儿童道路交通伤害的发生。而伤害发生中的影响因素，包括关于儿童（宿主）的因素，如儿童身高和体格发育不成熟可能更易遭受严重伤害；关于车辆和安全设施（致伤因子）的因素，如未正确使用或安装儿童约束装置和安全带使儿童在伤害发生时不能得到有效的保护；关于物理环境的因素，如路旁的树和柱子等可能导致车辆在失控滑出路面后撞上它们导致严重伤害发生；以及关于社会经济环境因素，如普遍缺乏道路安全意识和相关知识可能导致安全设施（如安全带）运用程度较低等，都可能影响伤害的发生和严重程度。关于伤害发生后的影响因素，包括关于儿童（宿主）的因素，如儿童生理因素导致其可能恢复能力较差；关于车辆和安全配置（致伤因子）的因素，如汽车B柱压住儿童，影响救援；关于物理环境的因素，如缺乏系统有效的院前急救，现场救护和康复治疗服务系统可能会影响伤害结局；以及社会经济环境因素，如缺乏对受伤害者身体、心理的支持性环境，可能会影响受伤者恢复情况。

（二）哈顿矩阵应用

哈顿矩阵通常有两种应用，其一如上所述，为通过哈顿矩阵，定位伤害发生的影响因素。其二则是针对确定的影响因素制定干预策略与措施。下面介绍这两种应用的具体方式。

了解伤害发生的影响因素，是制定有针对性的干预措施，从而预防伤害发生，降低伤害严重程度的前提。利用哈顿矩阵可以探索伤害发生的影响因素。首先，需要明确解决的伤害问题和伤害事件，如儿童从游乐园设施跌落、自行车碰撞、浴池溺水、儿童躯体暴力、住宅火灾等。第二，明确哈顿矩阵行和列中的影响因素。根据时间概念将伤害事件划分为发生前、发生中和发生后。例如跌倒，如果被台阶绊倒是伤害事件，则事件发生前、发生中和发生后分别是被绊倒前、被绊倒时和被绊倒后。然后，确定矩阵纵列每个因素对应着的每个时间段的影响因素，可以用提问的方式帮助探寻。表3-2所示为William Haddon设计的用于解决道路交通安全问题的矩阵，通过问题来获得道路交通伤害事件的宿主（人）、致伤因子（车辆）、物质环境和社会经济环境方面的影响因素。伤害事件为司机超速在结冰路面行驶，车辆撞向山体，导致驾驶员和车内家长怀抱的儿童受伤。则可以提问，发生前宿主（司机）是否有危险行为/特征（如是否超速驾驶）；发生时其是否能承受这种碰撞产生的能量或力（如是否系上安全带）；发生后其如何处理（如是否及时报警、就医）；致伤因子（车辆）事件发生前是否存在安全隐患（如是否刹车失灵）；发生时是否有保护措施（如儿童是否使用了儿童安全座椅）；发生后是否影响伤害救治（如是否发生车辆B柱压住乘车人）；事件发生前物理环境是否危险（如是否道路结冰）；危险是否可以降低（如结冰路段是否及时封闭铲冰）；发生时物理环境是否在本次伤害事件中起作用（如是否存在车轮打滑导致汽车撞向山体）；在伤害事件后，物理环境是否加剧伤害（如是否由于路滑导致连环碰撞）；事件发生前社会经济环境是否支持为危险行为（如长辈是否认为抱孩子乘车才安全）；发生时是否在本次伤害事件中起作用（如是否由于长辈的意见，儿童未乘坐安全座椅，这可能是儿童受伤的原因之一）；发生后是否有助于康复（如急救车上是否有儿童专用医疗设备，是否抢救及时）；通过询问及回答问题的过程，探索伤害事件的危险因素。

在掌握伤害发生影响因素的基础上，可以通过哈顿矩阵制定针对影响因素的伤害干预策略与方法。借助哈顿矩阵，针对每个伤害因素（矩阵纵列）在每个阶段（矩阵横行）的每个影响因素，结合多学科多领域的方法，制定出一系列伤害干预措施。而哈顿矩阵三个时间阶段制定的预防措施，对应着三级预防策略，即一级预防（伤害发生前）、二级预防（伤害发生中）、三级预防（伤害发生后）。此模型在制定干预策略方面的价值在于它提供了工具，帮助不同领域的研究者系统、全面地掌握制定伤害干预策略的方向，即在伤害发生的不同阶段，针对不同因素可能需要采取不同的干预策略和措施，来达到消除或减少危险因素，预防伤害发生和减少伤害严重性的目的。在筛选干预措施时，应注意最优的干预措施不一定全部集中在伤害发生的早期，而是应该在最有可能、最理想、最有效能够消除伤害发生危险因素、减少严重性的阶段。

此外，在运用哈顿矩阵时，通常可以绘制两张相同结构的矩阵，第一张用于分析影响因素，第二张则根据确定的每个单元里的每个影响因素，制定相应的干预策略及措施。具体开展伤害干预项目时，应根据现有条件有针对性地选择最优的干预措施或者进行整体干预。三维哈顿矩阵可以帮助评估并筛选最优的策略和措施。

（三）三维哈顿矩阵

1998年Runyan参考政策制定相关分析和决策的内容提出了三维哈顿矩阵。它包括了哈顿矩阵的二维结构，和新提出的第三维结构——决策干预策略/措施的标准（图3-2）。

应用二维哈顿矩阵，可以探索出一系列伤害干预策略/措施。然而，在实际设计伤害干预项目时通常不会将其全部采用，而是根据研究目的和实际条件评估众多可供选择的策略/措施，选择其中相对比较合适的加以应用。在评估策略/措施时，首先需要定义评估标准，评估标准应包括一系列的指标。其次，在通过指标评估策略/措施时，还需要为每个指标赋予权重，不同情况下权重赋值可能有所差异。制定评估标准的过程比较艰难，通常需要通过利益相关方共同决定，其中社区的参与极为重要。

以下列举一些公共卫生领域的重要评估指标。

1.有效性

有效性是评价公共卫生干预策略和措施优劣的最重要的指标。在实施干预前，判断该干预策略/措施的有效性通常依靠文献回顾或总结其他类似研究的结果和经验，这些研究可能是在其他人群、地点开展的具有相同目标的研究，或者是利用相似的方法开展的目标不同的研究。例如，评价开展媒体沙龙促进烟雾探测器使用的宣传教育策略的有效性，可以参考曾经开展的以促进自行车安全头盔使用为目的媒体沙龙活动。

2.公平性

公平可分为横向公平和纵向公平。横向公平即为人人平等，采取全体干预取得效果的方法。而纵向公平则是针对特殊人群（弱势群体或缺乏资源的群体）采取特殊干预措施，使特殊人群获得更多公平，如针对低收入人群采取赠送烟雾探测器的方式改善其火灾危险环境。

3.成本

成本通常是决策制定者会考虑的重要指标，计算成本的方法可能有所不同。通常决策者会权衡得失，考虑成本效益，即比较因为危险因素导致健康、经济等的损失与实施干预措施的成本两者的差别。例如，权衡分级驾照制度的实施及执法的成本与年轻驾驶员严重头部外伤导致的生产力减少和医疗花费。成本计算还可以是不同干预措施间的成本效益的比较。例如，利用传统宣传手段，如折页、海报等进行宣传的成本和效果，对比利用新媒体，如微信、微博等进行宣传的成本和效果。

4.自由

自由通常指某种干预手段可能会导致对某种自由的限制。例如，限制某些危险行为的同时也限制了干预对象采取这些行为的自由，如强制骑摩托车戴头盔，同时也限制了骑行者不佩戴头盔的自由。虽然这些限制自由的干预手段的目的是减少危险发生，但在制定政策或干预措施时往往会考虑公众对这种限制自由行为的接受程度。自由往往是主观感受，需要通过收集数据了解公众对某种自由的重要性的感受，从而判断其对限制该自由行为的接受度。此外，自由也可以是生活在安全环境中的权力，例如我们有权利在一个明亮的街道行走，从而减少遭遇犯罪的机会，或者我们有权利生活在一个禁止酒驾的环境，从而减少因他人酒驾导致自己遭遇车祸的风险。同一种干预手段也可能同时存在对某种自由的限制和对另一种自由的保护。

5.特殊化

特殊化（stigmatization）是指某种政策或项目有意或无意地将一个群体特殊化。例如，针对收入低于某个标准的家庭开展家庭访视的项目可能会无意地将这个人群特殊化，这种特殊化可能导致该人群自我认知的改变——认为自己很穷，或者强调了这种自我认知。有些人还可能为了取得这项服务而将自己定义为很穷。这也是制定政策和实施措施时需要考虑的。

6.社区选择

社区选择主要指社区民众，以及社区一些关键人物，特别是有影响力的人物，对某个问题的看法和建议。针对伤害问题开展社区干预项目时，首先需要该社区愿意解决此问题，并且愿意提供资源。因此，社区对干预措施以及该措施其他各项评估指标的结果的看法尤为重要。了解社区选择可以通过多种方式了解，如社区论坛、焦点小组访谈、调查、关键人物访谈及其他社区需求评估方法。

7.可行性

可行性包括技术可行性及政策可行性。其中，政策可行性在于社区或关键政策制定者对这项干预措施是否支持，这是判断该措施整体是否可行的基础，在制定措施的全程都需要考虑到这一点。如果某个措施在一开始就认为不可行，则即使有其他指标的优势也无济于事。可以通过对技术资源、社区选择和政治壁垒等方面的评估来判断可行性。一些情况下，可行性问题需要通过创新方法去解决。