第三节　血液肿瘤的实验室检查

实验室检查是血液肿瘤诊断与鉴别诊断、预后评估及危险分层的基本依据和必要手段，同时治疗过程中微小残留疾病的检测对于预测疾病复发也具有重要的临床意义。

一、外周血细胞检查

外周血细胞检查包括血常规检验和血涂片形态学检查，主要反映外周血细胞数量和形态的变化，间接反映骨髓造血的病理变化，为血液肿瘤的诊断提供最基本的辅助诊断及诊断依据。比如真性红细胞增多症是一种红细胞慢性异常增殖的克隆性肿瘤，当红细胞计数持续增多并有脾大等临床表现时可以帮助确诊。大多数急性白血病外周血白细胞计数增多，如果白细胞高达100×109/L并且外周血涂片可见大量原始及幼稚细胞称为高白细胞性白血病，少数急性白血病白细胞数量正常或减低。慢性髓性白血病外周血白细胞计数往往明显增高，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞增多。慢性淋巴细胞白血病外周血白细胞计数也增多，以小淋巴细胞增多为主。对于慢性粒单核细胞白血病，外周血的单核细胞和幼稚细胞计数以及粒细胞形态学检查对疾病的诊断非常重要。

一个高质量的血细胞检查结果包括正确的血细胞计数和仔细地显微镜下对异常细胞形态的鉴别和分类，这往往是临床诊断的第一个线索，为血液肿瘤诊断提供最初信息。

二、骨髓形态学检查

骨髓形态学检查包括骨髓涂片细胞形态学检查和骨髓病理切片组织及细胞形态学检查（骨髓活检）。骨髓涂片细胞形态学对于造血系统疾病如急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合征等疾病的分类、分型诊断与鉴别诊断、疗效评估与预后判断均具有重要的临床意义。对于骨髓增殖性肿瘤、恶性淋巴瘤骨髓侵犯时，骨髓活检结合临床表现和其他实验室检查可以协助诊断，同时对于淋巴瘤的分期也有重要的临床价值。

细胞形态学检查是血液系统疾病诊断和鉴别诊断中最重要的检查之一，细胞化学染色是一种辅助细胞形态学判断的手段。细胞化学染色标本要求是新鲜的骨髓或血液涂片，其中常用的髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）和非特异性酯酶（nonspecific esterase，NSE）染色对于白血病的诊断、分型及鉴别诊断具有重要意义。细胞化学染色作为一项传统的诊断技术，由于流式免疫分型技术的出现，其作用逐渐弱化。但是在很多情况下，如甲苯胺蓝染色对急性嗜碱性粒细胞白血病、酸性磷酸酶染色对毛细胞白血病、铁染色对骨髓增生异常综合征等依然具有不可替代的作用。

虽然骨髓涂片细胞学检查是血液肿瘤诊断的主要依据，但是其不能反映骨髓组织结构和间质成分。骨髓活检能真实反映骨髓造血细胞状态和纤维组织增生，对于诊断原发性骨髓纤维化等骨髓增殖性肿瘤具有重要的意义。系统性肥大细胞增多症、毛细胞白血病和一些骨髓增生异常综合征由于伴有明显的骨髓纤维化造成骨髓“干抽”，这些病例必须选择骨髓病理学检查进行诊断。目前，骨髓活检在血液系统良恶性疾病鉴别诊断中的作用被低估，一份合格的、得到合理解读的骨髓活检报告对再生障碍性贫血、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症等的鉴别诊断具有重要意义。

对于临床医生来说，在提供合格的骨髓采集标本的同时，提供完整的病史包括既往病史、烟酒嗜好、药物毒物接触史等，对于诊断效能的提高具有重要意义，这也是临床工作中极易被忽视的环节。对于细胞形态学专家来说，由于形态学检查本身存在的主观性，使得骨髓形态学检查结果的一致性受到挑战。我们建议在骨髓形态学的描述中采用相对统一的标准，以利于形态学专家和临床专家之间沟通交流。

三、免疫表型检查

免疫表型分析对于白血病、淋巴瘤等血液肿瘤的诊断与鉴别诊断、分型与治疗方案选择、预后判断均具有重要的临床意义，多参数流式细胞术或免疫组织化学法的免疫表型分析是诊断血液肿瘤的重要工具。目前，多参数流式细胞分析在血液肿瘤的诊断和微小残留病中应用普遍，采用多参数流式细胞术分析各种血液肿瘤细胞的免疫表型成为免疫表型测定的首选方法。流式细胞分析结果结合细胞形态和髓过氧化物酶细胞化学染色可以对急性白血病进行快速诊断。免疫表型在AML伴微分化型与急性淋巴细胞白血病的鉴别，以及在慢性髓性白血病急变时急髓变与急淋变鉴别中发挥主要作用。虽然流式细胞分析相对客观，但是样本处理等操作技术会对结果造成比较大的影响。对于不同谱系的血液肿瘤细胞应该使用完整的流式抗体组合进行检测，否则其结果的解读将会变得很困难，诊断效能将会大大降低。只要应用适当的固定和脱钙方法，可在骨髓活检切片上进行免疫组织化学的免疫表型分析。对于淋巴结或其他组织病理切片，常常通过免疫组织化学染色辨别肿瘤细胞系列相关抗原表达。

四、细胞和分子遗传学检查

2016 WHO分类包括一些由特定遗传学异常定义的病种，包括染色体易位、缺失引起的基因重排和特定基因突变，因此确定肿瘤细胞的细胞分子遗传学特征对于诊断和分类至关重要。初诊血液肿瘤患者应进行常规核型分析，以确定细胞遗传学特征，并定期检测有无遗传学进展。初诊血液肿瘤患者应通过基于临床、形态学和免疫表型检查得出的疑似诊断来指导诊断性细胞分子遗传学检查的选择。对于具有细胞遗传学异常的变异型病例以及隐蔽性异常病例，RT-PCR和/或荧光原位杂交可检出常规核型分析中不能检测出的基因重排等异常。

高通量基因表达分析和二代测序技术近年来越来越多地应用于血液肿瘤诊断、预后评估及治疗新靶点的探索中。通过基因测序、等位基因序列特异性PCR和其他技术检测到的许多体细胞基因突变已经成为各种类型血液肿瘤的诊断和预后标记物，但是需建立最佳临床实践方案以确定等位基因突变是获得性突变还是胚系突变。

五、微小残留病的检测

微小残留病（minimal residual disease，MRD）是指白血病患者经过治疗后，临床达到血液细胞学完全缓解，但体内仍残留有白血病细胞。微小残留病被认为与患者的复发有高度相关性，因此检测MRD有助于判断复发风险及指导后续的治疗。不同的肿瘤可以用不同的方法检测微小残留病。FISH方法可用于MRD的检测，比如慢性髓性白血病，但是敏感度相对较差，较少采用。RT-PCR或qPCR等分子技术也可用于有异常融合基因的肿瘤细胞MRD的检测，其敏感度相对最好。流式细胞术可用于有异常表面抗原表达的肿瘤细胞MRD的检测，一般应用于没有特殊分子学标记的患者，但是因为化疗后患者可能出现抗原的丢失或出现新的异常抗原表达，因此通过流式细胞方法进行MRD的检测分析对检测人员的经验有较高的要求。