第四节 血液肿瘤的治疗原则
血液肿瘤由于起病凶险，治疗期间容易发生感染、出血及重要脏器功能损害等并发症，这些并发症也是导致血液肿瘤患者死亡的主要原因。因此，血液肿瘤的治疗以支持治疗作为基本保障，包括感染和出血的预防和治疗，并在此基础上联合放化疗、造血干细胞移植、靶向治疗或者CAR-T技术来治疗。
一、化学治疗
血液系统恶性肿瘤由于增殖速度快，大多是全身性疾病，一般情况下缺乏外科手术可能，化学治疗是最主要的治疗手段。由于很少有单一化疗药物能够治愈白血病和淋巴瘤，临床采用多种化疗药物的联合用药治疗血液肿瘤。化疗药物具有潜在的、严重的甚至是致死性的毒副作用，因此对于化疗方案的选择不仅要考虑血液肿瘤的分期、类型，还要评估每个患者对于化疗药物的耐受性和敏感性。比如合并有充血性心力衰竭的患者，运用蒽环类药物化疗可能就不合适，而博来霉素不适用于严重肺脏疾病的患者。即使心肺功能正常的患者也要考虑患者化疗药物的累积剂量。对于主要通过肝脏和肾脏代谢的化疗药物，当出现肝肾功能不全时也要调整化疗药物的剂量。对于肥胖患者（体重指数大于30kg/m2），药物的清除率并不能随体重的增加而成比例增加，因此增加药物剂量不能超过基础剂量的75%。
二、放射治疗
放射治疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。早在1901年已有报道发现电离辐射对淋巴瘤具有显著作用，进一步研究明确了淋巴瘤是典型的放射敏感性肿瘤，细胞经放疗后会很快死亡，即发生“间期死亡”。放疗对所有淋巴瘤亚型有很高的完全局部缓解率，临床疗效较好。随着新的REAL/WHO恶性淋巴瘤病理分类的广泛应用和化疗的进展，放射治疗在淋巴瘤治疗中的地位也发生了很大的变化，放疗由之前治愈大多数患者的根治性扩大野高剂量单一治疗手段转变为与化疗联合治疗的重要组成部分。放射治疗仍然是大部分早期低度恶性/惰性淋巴瘤的主要治疗手段，这些疾病通过单纯放疗可取得非常好的疗效。化疗和放疗综合治疗是早期弥漫性大B细胞淋巴瘤的标准治疗原则。部分侵袭性淋巴瘤如鼻腔NK/T细胞淋巴瘤对化疗抗拒，放疗是主要手段或根治性治疗手段。放疗仍然是很多种淋巴瘤治愈性治疗的重要组成部分。对于很多常见的淋巴瘤，略去放疗很可能降低一些患者的临床疗效。勾画良好的小的放射野需要以先进的成像系统为基础且应用适形度更高的放疗技术，计算机辅助的放疗计划系统可提高治疗效果并降低晚期不良反应。
三、靶向治疗
随着分子生物学技术的发展，从细胞、分子水平对肿瘤发病机制有了进一步认识，血液肿瘤靶向治疗已经进入到一个全新的时代。根据药物的作用靶点和性质，可将主要的分子靶向治疗药物分为以下几类：针对BCR-ABL1融合基因阳性的慢性髓性白血病和急性淋巴细胞白血病的酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼（imatinib）和达沙替尼（dasatinib）等；针对表达CD20的B细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病的抗CD20的单抗，如利妥昔单抗（rituximab）；治疗多发性骨髓瘤的泛素-蛋白酶体抑制剂，如bortezomib；以及治疗原发性骨髓纤维化的JAK2抑制剂芦可替尼。上述药物靶向具体，作用于基因突变位点或者细胞膜表面的表达抗原，取得了确实可靠的疗效。
四、造血干细胞移植
造血干细胞移植按其来源可分为骨髓来源的造血干细胞移植、外周血来源的造血干细胞移植和脐血来源的造血干细胞移植。根据移植的骨髓来源又可分为同基因、同种异基因和自体骨髓。同种异基因骨髓可来源于HLA基因型相同的同胞、部分相同的亲属或HLA表型相同的非亲缘供者。
目前，明确移植物抗肿瘤效应的机制和靶点仍然是造血干细胞移植的热点。近年来，随着对移植免疫机制的进一步研究，在高剂量免疫抑制基础上开展HLA单倍体或半相合移植已经取得和HLA全相合移植类似的疗效。
五、CAR-T治疗
嵌合抗原受体T细胞免疫治疗（chimeric antigen receptor T-Cell immunotherapy，CAR-T）是一种出现了很多年但近几年才被改良使用到临床中的新型细胞治疗。CAR-T在急性白血病和非霍奇金淋巴瘤的治疗上有着显著的疗效，被认为是最有前景的肿瘤治疗方式之一。CAR-T细胞治疗概念在20世纪80年代晚期首次被人们提出作为一种抗癌策略，但是技术上的挑战使其无法实际应用于临床。从2011年以来，针对CD19抗原的实验性CAR-T细胞治疗在难治性B细胞白血病和淋巴瘤的患者中取得成功。CAR-T细胞是一种经过人工改造的基因工程化的T细胞，其最主要的特征是细胞表面具有由人工构建基因表达的嵌合抗原受体（CAR）。将在实验室增殖后的CAR-T细胞回输到患者体内，这些T细胞利用它们表达的CAR与肿瘤细胞表面的靶分子结合，通过活化信号使其增殖并分化为效应性T细胞，发挥抗肿瘤等免疫应答效应。
在实际临床工作中，需要根据血液肿瘤的不同分类，结合相关的实验室检查和临床表现，进行准确的危险度分层，制定系统的分层治疗策略。
（周 虎 Zhou Yu）