第二节　老年综合评估内容

CGA超越了传统意义的疾病诊疗，除了进行标准的病史采集和查体，同时也关注常见的以及影响其功能的老年问题，纳入了认知、情感、功能、社会、环境、精神领域以及预立医疗计划等多方面内容进行评估。CGA主要内容如下：

一、全面的疾病诊疗和用药核查

CGA的疾病方面，可通过采集老年患者的完整病史、家族史、健康习惯、详细的用药史，以及对症状系统回顾来获取。在老年医学科“一站式”诊治常见老年病、老年常见多种慢性问题，可避免辗转多专科就诊，方便患者，节省资源，也可避免某些老年常见问题被漏治或治疗不足。

用药核查是CGA中不可或缺的重要部分。由于半数老年人患有3种及以上共病；医疗高度专科化，多位医生开方；社会医疗信息尚未整合和分享；因而老年人多重用药普遍、甚至重复用药。医生往往习惯开药，但疏于药疗管理，该停的药未停；另外，用一种药物去治疗另一种药物引起的副作用“处方瀑布”现象常见，药物相关不良事件时有发生。故多重用药管理在CGA中凸显重要（详见第三篇第七章）。多重用药管理在于以人为本，而不是着眼于疾病和器官，确保患者多种慢性疾病能得到合理规范的处理（详见第二篇第二章）。在老年人用药管理中，除了处方药品外，也要记录非处方药、中药及保健品；明确是否有用药指征，注意给药时间、途径、剂量及剂型等用法是否正确用药依从性等。药师和医师需要通过保存完整的用药记录，并定期进行用药核查和管理，可减少药物不良反应，避免“处方瀑布”的发生。

二、功能评估

因为衰老和疾病的影响，老年人常有不同程度的功能下降和老年问题或老年综合征，各种老年问题可相互影响，恶性循环，影响老年人的功能状态和生活质量，例如，营养不良、肌少症、尿失禁均可能与跌倒有关；跌倒后发生骨折，继而卧床、压疮、感染、抑郁等；抑郁影响康复锻炼、营养治疗；结局是失能，入住长期照护机构。而这些老年问题如果能够被及早筛查，预防、及时干预，是可以纠正或改善的。所以，进行老年功能状态和常见的问题筛查和管理是老年医学的重要内容。

（一）日常生活能力评估

个人日常生活活动能力评估包括3个层面：基本日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）、工具性日常生活活动能力（instrumental activity of daily living，IADL）和高级日常生活活动能力（advanced activity of daily living，AADL）。ADL评估的目的是明确指出老年人的功能缺陷，引起老年人及其家人和照护者的重视，并建议提供相应的康复训练或有效的替代措施，保证其合理需求得到满足，最大限度地支持老年人在社区居家自立生活，而不是包干代替，良好的照护能够提高老年人及其家人和照护者的生活质量和对健康服务的满意度。

1.ADL

用于评估个人基本生活活动和自理能力，包括进食、移动、洗漱、如厕、穿衣和洗澡能力。在评估量表中，常用简单、明确的Katz日常生活活动能力量表（附表1），对上述6个方面进行评估，分别为独立完成、需要帮助以及依赖他人三个水平；目前国内医疗机构中多采用的Barthel日常生活功能量表（Barthel index，BI）（附表2），将上述6个方面的日常生活能力进一步分解为10项，包括独立进食、床椅之间转移、洗漱、如厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿衣和大便和小便控制能力，评估满分100分，评分越高独立生活能力越强，这有助于制订护理计划，动态评估患者的功能变化。

2.IADL

用于评估个人独立居住的能力，常用Lawton生活用具使用能力量表（附表3），内容包括：使用电话、使用私家车或公共交通工具、购买食物或衣服的能力、做饭、做家务、服药，以及理财能力；每项内容评估也分为独立、需要帮助或依赖他人三个水平。

3.AADL

用于个人完成社会、社区、和家庭角色及参与娱乐、运动、休闲或职业的能力。AADL的项目因人而异，主要是通过询问患者的日常生活安排，发现其上述生活能力的变化。值得一提的是，对于70岁以上的老年人的机动车驾驶能力评估是AADL的重要内容，日益得到重视。

（二）躯体功能及跌倒风险评估

跌倒可引起灾难性后果，威胁老年人的生活自理能力。跌倒很常见，美国社区居住的65岁以上老年人每年跌倒发生率为30%～40%，发生跌倒的老年人中10%～15%会发生骨折或其他严重损伤。

筛查和评估老年人发生跌倒的内在风险，包括询问跌倒史及惧怕跌倒心理，并通过神经系统和肌肉关节的查体来评估躯体功能，如下肢肌力、肌张力、共济试验以及关节活动度；测试平衡、步态、步速及前伸功能测试（functional reach test）、起立行走试验（get up and go test）等。

1.询问跌倒史

每次老年人就诊，都应询问近1年内跌倒史，如有反复跌倒（≥2次）或跌倒1次但有外伤，则需要进一步评估。评估包括最近1次跌倒的详细经过，如跌倒地点、时间、当时在做的活动以及是否用辅助行走工具；平衡问题，伴随症状，惧怕跌倒心理对跌倒和日常生活的影响，以及之前采取的预防跌倒措施的效果，长期用药等。

2.平衡测试

（1）站立平衡测试：

站立平衡评估包括双足并立（side-by-side test）、半足距（semi-tandem stance）和全足距（full tandem stance）站立平衡。先双足前后错开半足距站立，正常> 10s；如果不能完成，则做并足站立试验并计时；如果能完成，则增加难度做足跟抵足尖直线站立并计时。另外，也可以应用Tinetti平衡评估量表。通常对患者平衡能力的一个定性评估则足以来判断患者是否需要应用运动辅具，如拐杖或助行器等。

（2）平衡评估量表：

临床最常用的是Berg平衡量表（the Berg balance scale，BBS），可靠、有效，敏感性和特异性也较好，但有天花板效应，对状态好的患者的某些问题不敏感。平衡评估系统测试（Balance Evaluation Systems Test，BES Test）用于对参与平衡控制的6大系统进行评估，可以发现问题并据此制定个体化的干预方案。

3.步态

在受试者自然行走的情况下（如走入诊室时），从前后和侧面观察其步态，包括步幅、对称性、抬脚高度、行走路线、膝关节、踝关节和髋关节的活动、躯干姿势、上肢伴随动作和转身情况等。可以采用Tinetti步态评估量表，见附表11。也可观察受试者在分散注意力或如让受试者手拿一杯水或同时说话来分散其注意力，或观察老人绕过障碍物，或爬楼梯等情况下的活动表现。

4.步速

步速是反映躯体活动能力的重要指标，对死亡率及失能有预测作用。步速0.8m/s的老人可以在社区独立活动，而步速0.6m/s多数可不应用轮椅在社区活动。当步速低于0.4m/s或0.6m/s时即存在严重的活动功能障碍。通常测定用寻常步速步行4m或6m的平均步速。步速也是骨骼肌减少症（简称肌少症）和衰弱评估中的主要指标。

5.肌肉力量

握力测量简单，与全身其他肌肉力量的相关性好。握力也是肌少症的主要指标，肌少症是跌倒的独立高危因素，目前亚洲肌少症工作组推荐的肌少症的握力诊断阈值是：优势手最大握力：男性< 28kg，女性< 18kg。

6.前伸功能测试（functional reach test）

评估患者的神经肌肉对机体的整体支撑能力。嘱患者肩膀靠墙站直并握拳，保持稳定状态，尽量将拳头前伸，若拳头向前移动超过15cm仍能保持平衡，则提示老年人发生跌倒的危险性较低（图2-3-1）。

7.起立行走试验（get up and go test）

可以计时，也可不计时，评价的是患者肌肉力量、平衡和步态的整体功能情况。3m起立行走试验的测试方法：让受检者从椅子上站起来，以平时正常步速、安全的步态向前走3m，转身，走回并坐到椅子上，记录从患者臀部离开椅子至坐回至椅子所用的时间。尽管跌倒风险增加的界值不同研究不同，但通常超过12s跌倒风险增加，需要进一步评估。

跌倒的评估和管理是老年医学的重点内容之一（详见第三篇第四章）。

（三）感官功能

1.视力

白内障、眼底黄斑变性、糖尿病眼底病变以及青光眼的发病率随年龄的增长而增加，老年人远视眼也很常见。视力损失影响老年人功能状态、生活质量和心理健康，增加跌倒风险，因此老年人需要每年检查眼睛和评估视力。

问题筛查：你的视力在驾车、看书、看电视等日常活动中有问题吗？

视力检查：标准的视力筛查方法是应用Snellen视力表，若患者最大矫正视力不能认别20/40行的字母则为筛查阳性。

2.听力

约1/3的65岁以上老年人存在听力损失，而听力损失与认知、情感、社交和躯体功能的下降有关。有几种方法可用于筛查听力：

问题筛查：您是否能在平时交谈时听得清楚别人说话？

耳语试验（Whisper test）：在距离被测试者耳朵一定距离（15cm，20cm，30cm或60cm）随机说出3～6个词语（数字、词语或字母均可），然后让患者重复。测试时，应站在被测试者身后，让患者把对侧耳朵盖住或堵塞。若患者不能正确重复半数词语则为筛查阳性。

听力计：用40分贝的1 000Hz和2 000Hz进行检测，两侧耳朵对任何一个频率的声音听不到或任何一侧耳朵对两个频率的声音都听不到，则为筛查阳性。

感官功能筛查阳性，则需进一步评估和处理（详见第三篇第八章）。

（四）认知功能评估

认知功能损害是老年人的常见问题，但常常被认为“老糊涂了”而未得到重视和诊治。临床工作中需要鉴别是急性、波动性的认知功能下降还是慢性进展性认知功能损害，前者多为谵妄，多可以通过除去诱因使症状缓解。目前推荐使用意识模糊评估法（confusion assessment method，CAM）来进行谵妄评估（附表5），该量表也简明扼要地反映了谵妄的临床特点：急性起病，症状波动，注意力不集中，思维逻辑异常，以及意识障碍等。其敏感性达94%～100%，特异性为90%～95%（详见第三篇第三章第三节）。

需要对有主诉的患者进行痴呆的筛查。痴呆的筛查量表很多，可以根据临床需求选择不同的量表。8条目痴呆评估问卷（Ascertain Dementia 8-item Questionnaire，AD8）用于患者自评或照护者回答的筛查问卷，耗时仅1～2min，如果≥2项有问题，则提示需要就医。如果患者认知功能损害明显，需要鉴别是否有痴呆，可以用简易认知量表（Mini-cog test，Mini-cog）进行筛查，耗时仅2～5min，适合门诊使用，但对MCI或极轻度痴呆患者不敏感。Mini-cog痴呆筛查量表：包括3个名词的延迟回忆和画钟测试，若患者对3个名词的回忆均正确或名词回忆正确≥1个，同时画钟测试正确则为痴呆筛查阴性，否则需要进一步评估。目前最常用的痴呆筛查量表是Folstein简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）（附表6），评估项目包括：时间和地点定向力、记忆力、注意力和计算力、语言（复述、理解、阅读和书写）能力、执行力等，其总分为30分，其评分受年龄、教育程度等因素影响，通常认为评分低于24需要做进一步评估，小学文化的临界值为21分，文盲者为16分。对于受教育程度较高以及轻度认知功能损害患者的筛查，可应用蒙特利尔认知功能评估量表（Montreal Cognitive Asessment，MoCA），其敏感性较MMSE 高。MMSE及MoCA耗时均在10min左右。

（五）心理情绪评估

老年人因罹患多种慢性疾病、失能、丧亲和社会角色转变等，抑郁发病率很高。有资料显示，在老年全科门诊，抑郁的发病率达6%～10%，而住院老年患者中达11%～45%。抑郁与各种不适症状、功能损害、死亡率增加和医疗资源的过多使用有关。国外数据显示，抑郁是老人群主要的致残原因之一，其相关伤残生存时间远远超过糖尿病、心脏病和癌症对人群的影响，而对抑郁的早期发现、诊断、预防和干预，可以避免致残性和不良事件发生。

问题筛查：患者健康问卷2项（patient health questionnaire 2 items，PHQ-2）。

最近2周是否常常觉得做事没有兴趣或乐趣？

最近2周是否常常觉得情绪低落、压抑、没有希望？

量表筛查：上述两个问题是对抑郁的两个核心症状进行筛查，如任何一个问题筛查为阳性，则可以需继续应用较详细的量表进行筛查和评估。常用量表是老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）（附表7），该量表对常见的抑郁症状都是“是”或“否”的筛查，较其他量表更简单易行。另外，患者健康问卷9项（patient health questionnaire 9 items，PHQ-9）和 Zung抑郁量表（Zung self-rating depression scale，SDS）对症状频度有4个层次，有时患者会理解错误，患者完成自评后需要医务人员再核实。PHQ-9与抑郁的诊断标准一致（附表8），且可用于治疗随访，临床比较更为常用。老年抑郁有时可合并焦虑，关于抑郁及焦虑的评估和治疗详见第三篇第三章第二节。

三、其他常见老年问题筛查

（一）尿失禁

尿失禁是老年人尤其是老年女性的常见问题，但患者常常羞于启齿或被认为是“正常老化”而未提及，但其严重影响患者的身心健康和生活质量，所以需要主动筛查。

可通过2个问题进行筛查：

●最近一年中，您是否有不能控制排尿而弄湿裤子？如果有，上述情况是否至少有6天以上？

也有建议用下列问题筛查：

●您是否有不能控制排尿而弄湿裤子的问题？

●您是否有咳嗽、大笑或活动时漏尿的情况？

●您是否有在去厕所的路上漏尿的情况？

●您是否使用尿垫、纸巾或尿布以避免弄湿裤子？

尿失禁从临床表现可分为四个类型：压力型尿失禁、急迫型尿失禁、充盈型尿失禁、混合型尿失禁。每一种尿失禁的常见原因不同，有的是可逆性原因引起，由结构性异常导致，故处理方法各异（详见第三篇第九章第一节）。

对于老年男性患者，由前列腺增生引起的膀胱出口梗阻，也可引起膀胱重构，与尿失禁有关，而尿频、夜尿增多与睡眠障碍和跌倒等有相关，严重影响老年人的生活质量，需要应用国际前列腺症状评分表（international prostate symptom score，IPSS）以及应用膀胱过度活动症症状评分表（overactive bladder symptom scores，OABSS）（附表9）自测表来评估前列腺增生的相关症状（详见第四篇第八章第四节）。

（二）营养不良

广义的营养不良包括营养过剩和营养不足，两者均对老年人的健康有不利影响。狭义的营养不良是指营养不足。营养不良在老年人中有较高的发病率，与肌少症和衰弱相关，对老年人健康和生活质量构成严重影响。尽管血清白蛋白、前白蛋白等指标对营养状态有提示作用，但它们也受炎症影响。可以应用下列方法进行营养筛查：

1.询问

在没有刻意减肥的情况下，您最近6个月内体重下降是否> 5%或在最近一年内体重下降是否> 10%？需要考虑有无营养不良。

2.体重指数（body mass index，BMI）

如果BMI < 20kg/m2，需要考虑有无营养不良。

3.营养评估问卷

如简易营养评定法（mininutritional assessment，MNA）或简易营养评定法简表（mini-nutritional assessment short form，MNA-SF），营养风险筛查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）。MNA 是专为老年设计的营养评估量表，MNA-SF与MNA具有同样的筛查敏感性和特异性，评估与老年人营养不良发生相关的多种因素，如食欲、消化、咀嚼是否影响食量、活动能力、心理创伤、急性疾病、认知心理问题、体重或BMI情况等（附表10）；而NRS2002主要是针对急诊或住院超过24h的患者，评估项目包括疾病情况、进食量、体重变化、BMI以及年龄。

其他常见的老年问题还包括慢性疼痛、睡眠障碍、便秘、忽视或虐待等，见相应章节。

四、社会经济和居家环境评估

1.经济和社会支持系统评价

要了解患者的经济基础、家庭成员等社会支持系统（绘制家庭树），要明确可以照顾和支持患者的人员，了解照料者的心理和经济负担，明确治疗目标，必要时召开家庭会议，这有助于制订合理、可行的老年综合干预措施。

2.居家环境评估

对于存在功能受限的衰弱老年患者，由医生、护士、作业治疗师进行家访，可评估患者居家的实际功能表现以及居家环境的活动安全性；了解患者在家里能得到的支持帮助情况；明确是否需要采取必要的安全措施。如果不能进行家访，也可以应用居家安全核查问卷（home safety checklist），让患者及家属自评，也有利于发现居家安全隐患，以进一步改进。对居家环境的安全性评估和干预，有利于患者功能维持和减少跌倒。

五、生活质量评估

患者生活质量是老年人最重要的健康指标，对其评估目前没有金标的方法，36项健康调查简表（short form-36 health survey，SF-36）是最常用的量表。该量表能评估健康相关的生活质量8大方面内容，在社区和住院老人中广泛使用，但对老年患者，尤其是衰弱老人不适用，有地板效应（floor effects），对该人群的健康状态变化不敏感。通常我们可以应用下列2个问题来对老人的总体生活质量进行评估。

问题1：您会如何评价你自己目前的总体生活质量？你会将其评价为非常好，很好，好，一般，还是差？

问题2：考虑到您的健康情况，您会如何评价你自己目前的生活质量？您会评价其为非常好，很好，好，一般，还是差？

六、预立医疗计划评估

预立医疗计划（advance care planning，ACP）评估，是了解患者当罹患末期疾病时的诊疗意愿、对死亡的态度，是否选择维持生命支持治疗等，临床医务人员需要在患者尚具有决策能力时与患者讨论医疗意愿，具体内容应包括讨论需要做的医疗决定，也包括指定一个医疗代理人。目的是要尊重生命，尊重患者的知情权和自主权，让死亡有尊严。在国外越来越多的国家患者签署的预立医疗计划具有法律效力。老年医学的目的是延长有质量的生命，实施人本医疗（personcentered care），有利于合理利用医疗资源。