第三节　老年综合评估实施

一、老年综合评估实施形式

CGA临床运用和实施是一个多学科的团队工作，在临床实践中，常有两种实施方式：

（一）老年医学跨学科团队会议形式

是由老年医学跨学科团队（包括老年科医生、临床药师、语言治疗师、临床心理师、营养师、社会工作者及护士等）在门诊（或称老年整合门诊）、住院部对患者进行CGA，并共同通过团队会议来共同制订治疗干预计划。老年科医生是主持者，全面协调团队评估工作并制订干预决策。这种方式常受时间、空间的限制，但团队成员间可实时沟通交流，更容易形成有效合理的建议。

（二）老年科医生主导的分步进行的老年评估

在初次就诊时先处理关键问题，在随诊过程中分次完善其他的筛查评估，根据需要请专科医生如骨科、内分泌科、心理医学科、康复理疗科等以会诊的形式参与评估和治疗干预。与前一种方法比较，这种方式具有很好的灵活性和可行性，但治疗计划的制订过程因为缺乏实时的团队沟通，信息可能不全，干预目标也可能缺乏团队一致性，成效欠佳。

二、CGA实施过程

CGA不仅是一个评估和诊断过程，也是一个干预的过程。从理论上，CGA的实施分为6个步骤：

●收集资料；

●组内讨论；

●制订干预计划；

●实施干预计划；

●监测干预效果；

●修订干预计划。

CGA是一个动态地不断监测、随访和干预的连续过程。针对一次评估和干预来说，鉴于老年评估涉及的内容繁多，为保证它的全面和有效地实施，首先可通过问题或量表筛查，这可由患者自评问卷或医务人员进行简单筛查，然后对筛查发现的问题进行进一步评估，可由专科医生或经过培训的专业人员来进行，最后对发现的问题进行针对性干预，可由老年医学团队成员完成。常用CGA评估内容与相应干预见表2-3-1。

评估是一个与老人交流和沟通的过程，美国国家老年研究所（the National Institute on Aging，NIA）提出与老人沟通的要点是要使用一种尊重和有效的方式，详见https://www.nia.nih.gov/health/understanding-older-patients（accessed Mar 2019）。以下几个简单的策略可促进与老年人有效沟通（表2-3-2）。

三、CGA目标人群

所谓目标人群是那些需要通过CGA来发现问题进而进行干预，并能从中获益的人群。

1.共病或复杂性疾病者；

2.有或疑有多种老年问题/老年综合征者；

3.因急性疾病而出现功能下降者，如ADL下降，生活依赖者；

4.经常出入急诊、门诊，反复住院者，医疗资源使用多，需要进一步评估潜在疾病；

5.年龄大于80岁，需要全面了解其潜在健康问题，有助于采取针对性预防干预。

而完全健康且功能健全的老人需要的是一级预防和慢性疾病管理，重病卧床患者或慢性疾病终末期患者如肿瘤晚期、严重痴呆、完全功能丧失卧床，则需要的是症状评估和安宁缓和医疗，这两部分群体不能从CGA评估中获益。

四、CGA实施中的注意事项

（一）CGA不能替代病史采集和查体

评估使用的量表采集的信息，可引导医生要特别关注患者的某一方面问题，而不能替代临床的病史采集和查体。系统的评估才能保证对患者的诸多问题进行全面评估。

（二）CGA内容因患者所处的场所不同而调整

在医院里，则初步评估通常是针对促使患者住院的急性医疗问题，而当患者开始恢复和要做出院计划时，则需对患者的社会支持系统和居家环境等问题进行评估。在护理院中进行老年综合评估，则更关注营养状态和患者的生活自理能力，而对居家的老年人，则更可直接评估其社会支持和居家环境情况，对一些医疗性的评估则很难进行。

（三）CGA内容因患者健康情况不同而调整

对生活自理有多种慢性疾病的老年人，重点在于慢性疾病管理，以预防疾病引起的器官功能残障，尽可能延长他们的生活自理时间。对于日常生活能力下降，部分依赖的老年人，需要评估躯体功能、日常生活活动能力、老年综合征以及居家安全情况，并进行积极康复训练，提供其需要的照护如居家护理、家政服务、送餐服务等，尽可能维护老人残存的功能。对于生活依赖的老年人，则需要重点评估其社会经济和支持系统、长期医护需求以及居家养老的可行性，根据患者个体情况协助患方确立治疗目标、干预计划和养老场所等。

总之，CGA是老年医学的重要工作方法，CGA是一个多学科诊断和治疗干预过程，综合评估是为了制订全人、可行和个体化的综合干预方案，并得以实施。目的是最大限度地维持老年患者的功能，提高生活质量，合理安排医疗资源的使用。CGA充分体现了老年医学的服务宗旨和现代医疗理念。

（王秋梅；刘晓红　审阅）