第一节　老年综合评估概述

一、概念

老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是以一系列评估量表为工具，从疾病、认知、情感、生活能力、生活环境、社会支持系统和信仰等多维度对老年患者进行全面评估，以明确可以干预的目标，指导个体化、恰当的医护干预。

CGA是老年医学的基本工作方法。为什么要进行CGA？这是由老年患者群体特点决定的。老年人常罹患多种不能治愈的慢性疾病，因衰老和疾病的影响，会出现一些老年人常见问题（或老年综合征），如步态异常、跌倒、尿失禁、慢性疼痛、睡眠障碍、压疮等，严重影响老年人的生活质量，还会出现不同程度的躯体功能障碍和认知功能障碍，对于环境的依赖性和社会资源的需求量更大。鉴于老年人的异质性很大，医疗服务不仅仅限于器官疾病的诊疗，而是更加关注作为社会人的老年患者的功能状态，支持其生活自立，从以人为本的高一层次制订医护照料方案，涉及内容繁多。因此，在临床实践中，为了全面地、个体化地对老年患者进行管理，我们需要进行CGA。

CGA不单是一个筛查评估过程，也是一个预防诊疗的干预过程，最终目的是通过全人干预提高或维持老年衰弱患者的功能状态，最大限度地保持其生活自理，提高老年人及其家人的生活质量，这就是老年医学服务宗旨。

二、临床意义

CGA是老年医学医务人员必须掌握的核心技能，临床意义如下：

（一）CGA是对衰弱老人进行全人照护的基础

衰弱老年人常有多种老年综合征，机体代偿能力差，任何问题没有得到管理即可导致不良结局。通过全面了解衰弱老年人的情况，明确其医疗和护理需求。

（二）CGA是临床制订合理诊疗方案的依据

全面了解老年人的疾病、内在功能、外在支持系统情况，据此制订可行性干预方案。如老年糖尿病患者的血糖控制目标取决于患者的功能状态和预期寿命，控糖方案如胰岛素的使用也取决于患者是否伴有痴呆、视力障碍及其有无照护者。

（三）判断预后

通过随访评估，可评估干预效果，调整下一步诊疗计划和照护方案；通过长期随访，可监测患者健康状态的变化，预测临床结局。例如，判断末期非癌慢性病老人的预后，有助于合理安排医护服务，减少医源性伤害。

（四）CGA是老年医学的工作语言

诊断疾病的国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）编码已经不足以描述老年患者的整体状态，而CGA可以全面勾画出一个老年人的健康状态、医护照料需求，是老年医务工作者的通用工作语言，以保证老年人的连续医疗。

（五）CGA的实施有助于提高对老年人的医疗质量

能够及早发现患者潜在的功能缺陷、安全隐患，进行早期干预，促进功能恢复，避免发生不良事件，也就是三级预防。如步态异常评估，可以尽早康复干预、改变环境和综合管理，减少跌倒和骨折等严重不良事件发生。

三、临床应用

CGA可应用于老年人连续医疗的各个环节，包括急性和亚急性住院医疗、转诊医疗，也包括医院外的社区初级保健、康复医疗和长期照护等。CGA及其后的针对性干预往往是通过跨学科团队工作模式来进行的，CGA应用依据不同的工作地点和目标人群而特点稍有不同，分述如下：

（一）CGA在综合医院老年住院患者中的应用

综合医院住院主要是急性或亚急性疾病的患者，CGA应用形式有：

1.老年急性医疗单元（acute care of the elderly units，ACEUs）

针对急性病住院衰弱老年患者，在硬件上创建一个老年人友好环境，甚至模拟居家环境，以利于患者活动及功能恢复；通过CGA，制订以患者为中心的全人医护计划，降低普通病房中谵妄、制动、跌倒、过度医疗与多重用药等常见老年综合征的发生率，并加强转诊医疗，制订出院计划、加强患者及照护者教育，改进患者用药依从性、预防医源性并发症。一项纳入818例老年住院患者的研究显示，入住ACEU的老年患者医疗花费较低，与普通医疗组老年患者的费用比为 0.78（95%CI 0.70～0.87），30 天再住院率也明显降低（7.9% vs 12.8%）。

2.老年医学评估和管理单元（geriatric evaluation and management units，GEMU）

是由跨学科团队对高龄、衰弱、急性病后的老年患者进行综合评估和管理。主要目标是鼓励患者尽早活动，积极康复训练，避免急性病后的功能下降；避免发生医院获得性问题（hospital acquired conditions，HACs）；制订综合性出院计划，减少再住院率。meta分析显示，GEM组患者出院时功能下降较少（RR = 0.87，95%CI 0.77～0.99），出院 1年内入住护理院较少（RR = 0.78，95%CI 0.66～0.92）。

3.老年康复单元（geriatric rehabilitation units）

急性重疾后或术后老年患者在恢复过程中转入老年康复单元，由跨学科医疗团队进行CGA，同时采取高强度康复训练促进功能康复。如膝关节置换术后患者得到医疗照护、康复和营养指导。纳入17项研究的meta分析显示，与普通医疗单元比较，老年康复单元患者在出院时功能状态更好（OR = 1.75，95%CI 1.31～2.35），入住护理院概率减少（RR = 0.64，95%CI 0.51～0.81），死亡率较低（RR = 0.72，95%CI 0.55～0.95）。

4.CGA在院内会诊或共管中的应用

老年患者是住院医疗的主要服务对象，他们分布于各专科病房。衰弱老年人需要通过CGA来识别，并将评估结果作为医疗决策的依据。目前CGA在围手术期老年患者和肿瘤老年患者中应用较多。对于高风险老年手术患者，术前老年科会诊评估，判断患者是否具有独立医疗决定的能力，与手术科室共同评估手术的获益和风险，识别那些可以通过干预纠正的风险因素。通过围手术期全程管理，有利于维持患者功能，减少手术并发症和死亡风险。对于肿瘤老年患者，通过评估诊疗团队作出决定，判断患者能否耐受手术、化疗，是否进入安宁疗护。如果患者日常生活活动能力已经受损、有3种及以上较严重慢性疾病或老年综合征、年龄超过85岁或衰弱者，则不能够耐受化疗，考虑采取安宁缓和医疗。

有报道对老年科以外的专科住院患者CGA会诊，基本上不获益。因为在会诊后，没有得到相应的干预。而对于衰弱老年患者采用共管模式（co-management），可使患者获益，如对髋部骨折患者，由骨科和老年医学科共管，进行老年综合管理、规范化术前评估、快速手术以及术后管理，患者入住ICU例数减少，ICU住院日减少（1.8d vs 8.1d，p = 0.024），总住院日显著减少（7.1d vs 9.9d，p = 0.021），住院费用减少（38 586美元vs 52 323美元，p = 0.018）；围手术期谵妄发生率下降约1/3，发生严重谵妄者减少半数。

5.CGA在转诊医疗中的应用

因急性病住院的衰弱、共病的老年患者在出院后会出现功能下降和机体脆性增加，故常见老年急性问题（尿路感染、吸入性肺炎等）再次入院，即出院后综合征（post-hospital syndrome）。出院后综合征的发生与急性病治疗后不可能短期恢复，住院期间发生制动、院内感染、营养不良、谵妄等医院获得性问题有关，也与出院后用药、康复训练不连续，没有按时随诊有关。规范化的转诊医疗（transitional care）要求根据患者急性病稳定后的老年综合评估结果来设定出院目标、制订出院计划。出院计划是转诊医疗的关键环节，在出院前1～2天开始实施，出院时CGA要着重评估疾病状态、功能状态、出院时的用药调整，制订全面的出院后照护计划，形成文件便于交接和随访，并于出院后2周内进行随访，以确保医护的连续性和患者的依从性。meta分析显示，以CGA为基础的转诊医疗可以减少住院日（住院日−0.91d，10项研究），降低再住院率（RR = 0.82，95%CI 0.73～0.92，12项研究），但对死亡率、健康结果和花费影响尚不明确。

（二）CGA在老年科门诊中的应用

老年医学评估管理门诊（geriatric evaluation and management-clinic，GEM-Clinic）针对失能、共病、反复住院老人的小样本（共128例患者）干预研究得到正向结果。在门诊进行CGA，干预1年后，干预组老人尽管诊断增多，但用药数量减少，功能状态更好，自评健康情况更好，死亡率降低了54%。另一项对1 620位社区老人长达6.2年随访，由受训医学生进行CGA，再由全科医生给出处理意见，与不进行CGA的老年人进行比较，CGA组老人的死亡率和入住护理机构率分别减少20%和22%。然而也有一项较大样本（43 219名≥75岁的老人）的研究显示，在生活质量、活动能力等方面无明显获益。

（三）CGA在居家照护中的应用

1.预防性家访项目（preventive home visitation programs）

以CGA为基础，使社区衰弱老人接受规范化的预防医疗、慢病及老年综合征管控。由培训后的护士、康复治疗师、社会工作者和心理师等构成的团队对社区衰弱老人主动进行上门服务（至少每年1次家访），进行临床检查和CGA。通过对老年人常见不良事件的预防宣教、发现潜在需要处理的问题以及增加用药依从性等措施，预防衰弱老人认知功能和躯体功能的下降。meta分析发现，干预组死亡率较低（OR = 0.92，95%CI 0.80～1.05），减少了功能下降（OR = 0.89，95%CI 0.77～1.03）及入住护理机构（OR = 0.86，95%CI 0.68～1.10）。但是另一项纳入64项研究28 642例患者的meta分析显示，无充分证据表明上门服务降低死亡率，在入住机构或住院方面无总体获益，对跌倒无影响或仅有很小的影响（OR = 0.86，95%CI：0.73～1.01），没有表明干预组可提高独立生活率。推测其阴性结果，可能与干预强度以及其干预对象的健康状态较好等原因有关。

2.美国GRACE模式（geriatric resources for assessment and care of elders model，GRACE）

是以居家CGA为基础，为低收入老年人和他们的全科医生设计的医疗模式。由处方护士和社会工作者入户进行CGA，每周召开团队会议，达成并落实统一的个体化医护计划，整合医疗和社会资源共同为患者提供服务，并持续跟进。GRACE方案包括生前预嘱、健康促进、药物管理、老年综合征管理、减轻照护者负担等，保证医疗的连续和一致性，并且保证转诊医疗质量。GRACE可以让患者拥有更高质量的医疗服务，享受更高质量的生活，减少总费用。

四、CGA在临床使用中的困惑

（一）如何提高CGA的费-效比？

CGA涉及内容繁多，如果面面俱到，人力和时间成本消耗较大。提高效率方能在繁忙的临床工作中得以广泛使用。国外有人提出目标性老年综合评估（a targeted geriatric assessment，TaGA），包括10个方面：社会支持、近期入院情况、跌倒、用药数量、ADL、认知功能、健康自评、抑郁、营养以及步速。该工具可有效地进行常见老年综合征筛查，平均实施时间为9.5min ± 2.2min，便于临床使用。我国台湾学者也提出了“社区10分钟长者简易健康筛查”，包括4个常见老年综合征（抑郁、痴呆、尿失禁、跌倒）的筛查、躯体功能、体重变化、听力和视力的筛查。

（二）如何实现CGA的信息共享？

健康相关信息共享是对衰弱老年人进行有效的连续管理的关键。国际上已经开发的针对中长期照护机构的国际化居民评估工具（international resident assessment instrument，InterRAI）是网络版评估与干预，兼有筛查、评估、照护计划、药物评估、不同风险评估、个案管理等多种健康管理作用，有助于实现连续医疗。InterRAI已经有汉化版，因其是付费应用，尚未大范围使用，是否适于国情尚无文献支持。北京协和医院老年医学科在国内率先开发了老年综合评估网络版“和年老年管理”，可以免费使用，可以实现患者评估信息共享。近年来已有多家医院推出CGA，应用的成果尚待总结。

总之，CGA是老年医学的基本工作方法，应用于老年人连续医疗的各个环节，衰弱、共病的老年患者获益最大，可以根据不同需求采用适当的评估内容和量表。