第三节 健康管理策略及步骤

一、健康管理的应用策略

健康管理的基本策略是通过评估和控制健康风险，达到维护健康的目的。

健康信息收集、健康风险评估和健康干预三部分中前两者旨在提供有针对性的个性化健康信息来调动个体降低本身健康风险的积极性，而健康干预则是根据循证医学的研究结果指导个体维护自己的健康，降低已经存在的健康风险。研究发现，冠心病、脑卒中、糖尿病、肿瘤及慢性呼吸系统疾病等常见慢性非传染性疾病都与吸烟、饮酒、不健康饮食、缺少体力活动等几种健康危险因素有关。各种危险因素之间及与慢性病之间的内在关系已基本明确（图1-3）。

在个体的健康变化过程中，健康改善和维护的需求也会随着健康的阶段性而改变。在不同的健康状况，或者说在不同的健康需求下，个人的健康改善重点和方式也会有所不同。不同健康需求下，导致健康管理的策略也会有所不同。比如健康生活方式管理主要关注生活方式／行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对健康服务的需求。而需求管理则是针对不同的健康服务需求，帮助健康消费者寻求适当的服务资源来控制健康消费的支出和改善对健康服务资源的利用。对疾病管理而言，针对疾病的特点，为患者提供相应的服务资源。但疾病管理强调利用循证医学指导和增强个人能力，预防疾病恶化。疾病的诊断和治疗服务属于临床治疗的范畴，一般可以不包括在疾病管理的计划中。从人群的角度来说，由于健康风险和疾病状态的类别和层次都比较多，就需要通过不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理，通常也称为综合人群健康管理。这里重点介绍常用的三种应用策略。

（一）生活方式管理

1.生活方式管理的概念

从卫生服务的角度来说，生活方式管理是指以个人或自我为核心的卫生保健活动。该定义强调个人选择行为方式的重要性，因为后者直接影响人们的健康。生活方式管理通过健康促进技术，比如行为矫正和健康教育，来保护人们远离不良行为，减少健康危险因素对健康的损害，预防疾病，改善健康。

2.生活方式管理的重点

（1）强调个体的健康责任和作用：

不难理解，选择什么样的生活方式纯属个人的意愿/行为。可以告知人们什么样的生活方式是有利于健康应该坚持的，比如不应吸烟，如果吸烟应该戒烟；不应挑食、偏食而应平衡饮食，等等。也可以通过多种方法和渠道帮助人们作出决策，比如提供条件供大家进行健康生活方式的体验，指导人们掌握改善生活方式的技巧等，但这一切都不能替代个人作出选择何种生活方式的决策，即使一时替代性地作出，也很难长久坚持。

（2）强调与各级预防的整合：

预防是生活方式管理的核心，其含义不仅仅是预防疾病的发生，还在于逆转或延缓疾病的发展历程（如果疾病已不可避免的话）。因此，旨在控制健康危险因素，将疾病控制在尚未发生之时的一级预防；通过早发现、早诊断、早治疗而防止或减缓疾病发展的二级预防；以及防止伤残，促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率的三级预防，在生活方式管理中都很重要，其中尤以一级预防最为重要。针对个体和群体的特点，有效地整合三级预防，而非支离破碎地采用三个级别的预防措施，是生活方式管理的真谛。

3.健康行为改变的技术

生活方式管理可以说是其他健康管理策略的基础成分。生活方式的干预技术在生活方式管理中举足轻重。在实践中，四种主要技术常用于促进人们改变生活方式。

（1）教育：

传递知识，确立态度，改变行为。

（2）激励：

通过正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚等措施进行行为矫正。

（3）训练：

通过一系列的参与式训练与体验，培训个体掌握行为矫正的技术。

（4）营销：

利用社会营销的技术推广健康行为，营造健康的大环境，促进个体改变不健康的行为。

单独应用或联合应用这些技术，可以帮助人们朝着有利于健康的方向改变生活方式。

实践证明，行为改变绝非易事，形成习惯并终生坚持是健康行为改变的终极目标。在此过程中，亲朋好友、社区等社会支持系统的帮助非常重要，可以在传播信息、采取行动方面提供有利的环境和条件。

在实际应用中，生活方式管理可以以多种不同的形式出现，也可以融入到健康管理的其他应用策略中。

（二）需求管理

1.需求管理的概念

健康管理所采用的另一个常用应用策略是需求管理。需求管理包括自我保健服务和人群就诊分诊服务，帮助人们更好地使用医疗服务和管理自己的小病。这一管理策略基于这样一个理念：如果人们在和自己有关的健康决策中发挥积极作用，服务效果会更好。通过运用一些工具，比如小病自助决策支持系统，个人可以更好地利用健康服务，在正确的时间、正确的地点，利用正确的服务资源。需求管理实质上是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的服务资源，有效控制成本，促进服务资源的合理利用。需求管理的目标是减少服务资源的浪费，同时改善人的健康状况。

2.需求管理的主要工具与实施策略

需求管理通常通过一系列的服务手段和工具，去影响和引导人们的健康服务需求。常见的方法有：电话就诊分诊服务、转诊服务、基于互联网的健康服务、健康课堂、服务预约等。有的时候，需求管理会以“守门人”的面目出现在疾病管理项目中。

（三）疾病管理

疾病管理是健康管理的又一主要应用策略，其历史发展较长。美国疾病管理协会（Disease Management Association of America，DMAA）对疾病管理的定义是：“疾病管理是一个协调医疗保健干预和与患者沟通的系统，它强调患者自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个体或群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果。”

疾病管理的服务内容包含“人群识别、循证医学的指导、医生与服务提供者协调运作、患者自我管理教育、过程与结果的预测和管理以及定期的报告和反馈”。在操作上，疾病管理具有以下的特点：

第一，目标人群是患有特定疾病的个体。如糖尿病管理项目的管理对象为已诊断患有1型或2型糖尿病的患者。

第二，不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量，这也是疾病管理与传统的单个病例管理的区别。

第三，医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要。疾病本身使得疾病管理关注健康状况的持续性改善过程，而大多数国家卫生服务系统的多样性与复杂性，使得协调多家健康服务机构、多种健康服务岗位人员、多类健康干预措施服务于同一健康服务目标存在困难。然而，正因为协调困难，也显示了疾病管理协调的重要性。

二、健康管理的基本步骤

健康管理是健康科学和管理科学的有机结合。在商业活动中，管理就像是通往所追求目标的传送带，连接着人们想要得到的最大的利润、价值。而当管理用在健康服务中，它仍然可以被当作一个通往所追求目标的可操作的程序。只不过在健康领域，管理的目的是希望在一定的资源条件下的达到最优的健康状况。因而，健康管理中的目标就是将个人及群体的健康状况进行最大化地提高。

陈君石院士将健康管理概括为一个长期的、连续不断的、周而复始的过程。这个过程可以分为三个不同的内容阶段，分别为收集健康信息、健康危险因素评估和健康促进干预管理。陈院士在此基础上提出了“健康管理三部曲”的概念，简单地讲就是“了解你的健康”“管理你的健康”“改善你的健康”。三部曲是管理学中的行为学在健康管理中的一个非常恰当的应用的例子，三部曲反映了启动和实施一个计划的基本过程。三部曲不是严格意义上的健康管理计划的实施要求，但为实践操作提供了一个有效和可行的参考方法。

三、健康管理的服务形式

（一）健康体检

健康体检是以人群的健康需求为基础，按照早发现，早干预的原则来选定体格检查项目的健康监测和筛查方法。检查的结果对后期的健康干预活动具有明确的指导意义。健康体检项目可以根据个人的年龄、性别、工作特点等进行调整。目前一般的体检服务所提供的信息应该可以满足这方面的要求。

（二）健康评估

健康评估是一个广义概念，包括一般健康状态评估、健康功能评估以及健康风险评估等内容。它是根据个人或群体的健康信息对个体或群体的健康进行描述、评价或预测的方法，根据评估中发现的健康危险因素、疾病状态或风险等级等信息，健康管理专业人员可以根据健康风险评估的情况来实施个性化的管理策略。也可以通过分析个人健康史、家族史、生活方式和精神压力等数据，为服务对象提供一系列的评估报告，其中包括用来反映各项检查指标状况的个人健康体检报告，个人总体健康评估报告，精神压力评估报告等。

（三）个人健康咨询

在健康体检和健康评估的基础上，个人可以得到不同层次的健康咨询服务。个人可以去健康服务机构接受咨询，也可以由健康管理师通过电话与个人进行沟通。内容可以包括以下几方面：解释个人健康信息及健康评估结果及其对健康的影响，制订个人健康管理计划，提供健康指导，制订随访跟踪计划等。

（四）个人健康促进服务

个人健康促进服务内容主要取决于被服务者（人群）的情况以及资源的多少，可以根据个人及人群的需求提供不同的服务。服务的形式可以是通过互联网查询个人健康信息和接受健康指导，定期寄送健康管理通讯和健康提示；以及提供个性化的健康改善行动计划。监督随访是健康促进服务的一个常用手段。随访的主要内容是检查健康管理计划的实现状况，并检查（必要时测量）主要危险因素的变化情况。健康教育课堂也是健康促进服务的重要措施，在营养改善、生活方式改变与疾病控制方面有很好的效果。

（五）专项的健康及疾病管理服务

除了常规的健康管理服务外，还可根据具体情况为个体和群体提供专项的健康服务。这些服务的设计通常会按患者及健康人来划分。对已患有慢性病的个体，可选择针对特定疾病或疾病危险因素的服务，如糖尿病管理、心血管疾病及相关危险因素管理、精神压力缓解、戒烟、运动、营养及膳食咨询等。对没有慢性病的个体，可选择的服务也很多，如个人健康教育、生活方式改善咨询、疾病高危人群的教育及维护项目等。