第一节　营养诊断

要进行合理的营养治疗，首先需要了解患者的营养状况。肿瘤患者的营养状况是基本生命体征，要像体温、脉搏、呼吸和血压一样，在入院时常规进行评估。

一、诊断标准

营养不良（malnutrition）、恶液质（cachexia）、肌肉减少症（sarcopenia）、体重丢失（weight loss）是肿瘤学及营养学常用的名词，它们既相互独立，又相互联系。

（一）营养不良

2015年ESPEN专家共识提出了全新的营养紊乱（nutrition disorder）概念，并将营养紊乱分为：营养不良（malnutrition）、微量营养素异常（micronutrients abnormalities）及营养过剩（overnutrition）3类[3]。具体定义见名词术语。

营养不良（malnutrition）与营养不足（undernutrition）同义，是营养摄入（intake）或摄取（吸收）（uptake）不足导致的人体成分（无脂肪重量减少，decreased fat free mass）和体细胞重量（body cell mass）改变，进而引起体力和智力下降，疾病临床结局受损的状态[4，5]。特指三大宏量营养素，碳水化合物、脂肪及蛋白质，即能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的营养不足，即通常所称的蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）。可由饥饿、疾病或衰老单独或联合引起。最新营养不良定义不再包括原来的微量营养素异常（不足或过剩）及营养过剩[4]。根据是否合并疾病，将营养不良分为疾病相关性营养不良（disease-related malnutrition，DRM）如结核病营养不良和没有疾病的营养不良如饥饿营养不良；根据是否伴有炎症反应，将DRM又分为伴有炎症的营养不良如肿瘤营养不良和没有炎症的营养不良如神经性厌食营养不良。

肿瘤相关性营养不良（cancer-related malnutrition）简称肿瘤营养不良，是一种慢性疾病相关性营养不良（chronic disease-related malnutrition，cDRM），特指肿瘤本身或肿瘤各相关原因如抗肿瘤治疗、肿瘤心理应激导致的营养不足（undernutrition），是一种伴有炎症的营养不良。CSNO 2.3万例患者调查数据显示：我国住院肿瘤患者的中、重度营养不良发病率达58%[6]，食管癌、胰腺癌、胃癌营养不良发生率最高。其发病情况除了与肿瘤分期、瘤种、部位密切相关外，恶性肿瘤发病率高于良性疾病，实体瘤高于血液肿瘤，消化道肿瘤高于非消化道肿瘤，上消化道肿瘤高于下消化道肿瘤；还具有明显的人口学背景特征，老人高于非老人，无医疗保险者高于有保险者，低教育者高于高教育者，部分肿瘤的营养状况还表现出明显的性别差异、地区差异、职业差异[6]。

营养不良的诊断方法有多种，最为简便的是以体重及BMI来诊断营养不良，具体如下：①理想体重：实际体重为理想体重的90%～109%为适宜，80%～89%为轻度营养不良，70%～79%为中度营养不良，60%～69%为重度营养不良。②BMI：不同种族、不同地区、不同国家的BMI诊断标准不尽一致，中国标准如下：BMI<18.5为低体重（营养不良），18.5～23.9为正常，24～27.9为超重，≥28为肥胖[7]。

GLIM提出了一个新的营养不良诊断方法[8，9]，新标准包括3个表型标准（非自主体重丢失、低BMI及肌肉减少）和2个病因标准（摄食减少或消化吸收障碍，炎症或疾病负担）。诊断营养不良应该至少具备1个表型标准和1个病因标准，具体标准如下（表3-1）[8，9]：

此外，GLIM还根据表型标准提出了营养不良分期（级）：1期——中度营养不良、2期——重度营养不良[8，9]（表 3-2）。

（二）恶液质

恶液质是以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征，伴随或不伴随脂肪组织减少，不能被常规的营养治疗逆转，最终导致进行性功能障碍。其病理生理特征为摄食减少、代谢异常等因素综合作用引起的蛋白质及能量负平衡[10，11]。恶液质是营养不良的特殊形式，伴有炎症的慢性疾病相关性营养不良就是恶液质[4]，经常发生于进展期肿瘤患者，也可以见于早期肿瘤患者。

按病因，恶液质可以分为两类：①原发性恶液质：直接由肿瘤本身引起；②继发性恶液质：由营养不良或基础疾病导致。按照病程，恶液质分为三期，即恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期（表3-3）。尿液、血浆肌肽、亮氨酸、乙酸苯酯等代谢物组学分析可以很好地诊断有无恶液质及恶液质的分期[12]。

肿瘤恶液质诊断标准为[10，11]：①无节食条件下，6个月内体重丢失>5%，或②BMI<20（欧美人）、<BMI<18.5（中国人）和任何程度的体重丢失>2%，或③四肢骨骼肌指数（appendicular skeletal muscle index）符合肌肉减少症标准（男性<7.26，女性<5.45）和任何程度的体重丢失>2%。体重丢失率及人体成分，特别是瘦体组织变化，是评价恶液质治疗效果的最佳参数，观察恶液质的治疗效果时，在众多的评价指标中，应该特别关注上述两个参数[13]。此外，体重丢失率、BMI还可以准确预测恶液质患者的生存时间，将它们分为5个等级，体重稳定±2.4%及丢失2.5%～5.9%、6.0%～10.9%、11.0%～14.9%、≥15.0%；BMI<20.0、20.0～21.9、22.0～24.9、25.0～27.9及≥28.0。体重稳定者、BMI≥25者生存时间最长，体重丢失越多、BMI越低，生存时间越短[14]。

（三）肌肉减少症

2010年EWGSOP将肌肉减少症定义为：进行性、广泛性的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征[15]。2019年EWGSOP更新了肌肉减少症的定义：肌肉减少症是一种可能增加跌倒、骨折、身体残疾、死亡不良后果（adverse outcomes）可能性的进行性、全身性骨骼肌疾病（skeletal muscle disorder）[16]。肌肉减少症是源于不良肌肉变化（adverse muscle changes）、跨越终身的一种肌肉疾病或肌肉功能不全（muscle failure），常见于老人，也可以发生于生命早期[17，18]。与2010年定义相比，2019年定义更加强调肌肉力量或功能，把肌肉力量下降（low muscle strength）看成是最重要的决定因素，取代了2010年的肌肉重量减少（low muscle mass），因为研究发现肌肉力量（muscle strength）比肌肉重量（muscle mass）具有更好的不良预后预测能力[16]。肌肉重量和肌肉质量下降可以诊断肌肉减少症，肌肉力量下降（身体活动能力下降）则是严重肌肉减少症的表现。肌肉质量是指肌肉结构和组成成分的显微镜和肉眼观察到的变化。

肌肉减少症是一种多因素疾病，病因按重要性排列如下：老化、疾病（炎症状况如器官功能障碍、恶性肿瘤，骨关节炎、神经系统疾病）、不活动（久坐行为、体力活动不足）及营养紊乱（营养不足、药物相关性厌食、营养过剩）[16]。根据发病原因，肌肉减少症可以分为原发性肌肉减少症及继发性肌肉减少症，前者特指年龄相关性肌肉减少症（老化肌肉减少），后者包括活动、疾病（如肿瘤）及营养相关性肌肉减少症。原发性肌肉减少症并不必然合并营养不良，营养不良患者也不一定存在肌肉减少。肌肉减少症的具体标准见表3-4。

肌肉减少症筛查用SARC-F问卷或Ishii筛查工具；肌肉力量用握力或起坐试验（chair stand/rise test，5次坐起）；肌肉数量或质量用DXA测量四肢骨骼肌指数（appendicular skeletal muscle mass，ASMM），或用生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）测量全身骨骼肌指数（whole-body skeletal muscle mass，SMM）或ASMM，或用CT或MRI测量腰椎肌肉横切面面积；身体活动能力用步速测量，或用简易机体功能评估法（short physical performance battery，SPPB）、计时起走试验（timed-up-and-go test，TUG）、400m 步行试验测量[16，19，20]。相关切点值见表3-5。

二、体重丢失

体重丢失特指非自主情况下的躯体重量下降。体重丢失多少量定义为体重丢失，不同教科书及不同疾病情况下有一点差异。多数文献以6个月内体重非主观丢失>2%定义为体重丢失，也有人认为6个月内体重非主观丢失>5%定义为体重丢失。研究发现，肿瘤患者体重丢失>2.4%，就可以显著缩短生存时间，被认为是恶液质前期；>5%即可以诊断恶液质[21]。因此，在肿瘤临床研究时，常常以>2.4%定义体重丢失[22]。体重丢失不仅是营养不良、恶液质的一个重要征象与组成部分，在排除自主性因素如节食、运动、减肥等，良性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进等后，体重丢失还常常提示肿瘤复发与转移。因此，肿瘤患者应该密切而动态地观察自己的体重，每月1次、最好每两周1次定期称量自己的体重，并记录。建议早晨起床、排空大小便后，空腹、穿单衣称重。任何时间内的体重丢失超过5%，均视为异常，3个月体重丢失>5%或任何时间体重丢失>10%为营养不良。体重丢失量越大、时间越短，对机体的影响越大。体重丢失率的计算方法为：（原来体重-现在体重）/原来体重×100%。

营养紊乱、营养不良、恶液质、肌肉减少症四者的关系见图3-1。

三、营养诊断方法与工具

营养诊断的方法推荐三级诊断[23]，目的是发现营养不良并判断营养不良的后果，从而确定营养治疗的对象、方法和途径，从而保证营养治疗的合理应用，防止应用不足与应用过度。而且，在营养治疗过程中，要不断进行再评估，了解营养治疗效果，以便及时调整治疗方案。

目前临床上常用的营养诊断工具包括 NRS 2002、MNA、MUST、SGA、PG-SGA 等[20，24，25]。上述工具均得到大量临床研究的验证，并得到ESPEN、ASPEN、CSPEN及CSNO等学会的推荐[26，27]，其中SGA是临床营养评估的金标准，PG-SGA是肿瘤患者首选营养评估工具，MNA是老人首选营养筛查与评估工具。

PG-SGA是在SGA基础上发展而成的，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，由患者自我评估及医务人员评估两部分组成，具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估，总体评估结果分为定量评估和定性评估两种[25]。定性评估将肿瘤患者的营养状况分为A（营养良好）、B（可疑或中度营养不良）、C（重度营养不良）三个等级。定量评估为将7个方面的计分相加，得出一个最后积分，根据积分将患者分为0～1分（无营养不良）、2～3分（可疑或轻度营养不良）、4～8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到ADA等单位的大力推荐，是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法，CSNO 推荐使用[26，27]。

最近，国际上又推出了一种新的营养评估方法——GLIM标准。GLIM是欧洲、美国、亚洲及拉丁美洲肠外肠内营养学会牵头联合制订的一种通用型营养评估工具，评估内容（条目）较少，因而更加简便，目前正在接受多方面的研究验证。

所有肿瘤患者入院后应该常规进行营养评估，以了解患者的营养状况，从而确立营养诊断。一个完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括肿瘤诊断及营养诊断两个方面，即二元诊断。CSNO推荐的肿瘤患者营养疗法临床路径如下：肿瘤患者入院后应该常规进行营养评估，根据PG-SGA积分将患者分为无营养不良、可疑或轻度营养不良、中度营养不良及重度营养不良四类。无营养不良者，不需要营养干预，直接进行抗肿瘤治疗；可疑或轻度营养不良者，在营养教育的同时，实施抗肿瘤治疗；中度营养不良者，在人工营养（肠内营养、肠外营养）的同时，实施抗肿瘤治疗；重度营养不良者，应该先进行人工营养（肠内营养、肠外营养）1～2周，然后在继续营养治疗的同时，进行抗肿瘤治疗。无论有无营养不良，所有患者在完成一个疗程的抗肿瘤治疗后，应该重新进行营养评估[1]（图3-2）。

ESPEN 2017年对肿瘤患者的营养诊断提出如下推荐[2，28，29]：

1.在肿瘤治疗早期，常规评估每一个患者的营养状况；

2.尽可能早期发现厌食、恶液质和肌肉减少症的症状与体征；

3.采用敏感的影像学技术如CT或其他手段，精确测量体细胞重量或肌肉重量，以便早期发现营养不良、肌肉减少症；

4.采用特异性生物标志物如C反应蛋白和白蛋白，评估肿瘤相关性系统炎症反应；格拉斯哥预后评分（Glasgow prognostic score，GPS）既可以有效评价肿瘤患者炎症反应，又可以准确预测临床结局和死亡；

5.采用间接测热仪估计REE，以了解能量及蛋白质需求；

6.将营养和代谢支持作为整个肿瘤治疗手段的关键成分，某些新策略已经显示出降低炎症反应、升高瘦体组织的效果；

7.常规评估身体功能，以检测、指导身体康复锻炼。