第二节　营养治疗

鉴于营养不良在肿瘤人群中的普遍性及其严重后果，营养疗法作为肿瘤患者的一线治疗，应该成为肿瘤治疗的基础措施与常规手段，应用于肿瘤患者的全程治疗。既要保证肿瘤患者营养平衡，维护患者的正常生理功能；同时又要选择性饥饿肿瘤细胞，从而抑制或减缓肿瘤进程。营养治疗必须根据患者的营养状况、肿瘤类型、肿瘤位置以及药物治疗而进行个体化治疗。非荷瘤的肿瘤患者的营养治疗与良性疾病没有差异，荷瘤状态下的营养治疗具有特殊性，强调发挥代谢调节作用。

一、肿瘤营养治疗的目的与对策

理想的肿瘤营养治疗应该达到4个目的，即抗消耗、抗炎症、抗肿瘤及免疫增强。营养疗法的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间，基本要求是满足肿瘤患者目标能量及营养素需求。良好的营养方案、合理的临床应用、正确的制剂选择，可以改善慢性消耗导致的营养不良，抑制炎症介质的产生及其作用，增强机体自身免疫系统的功能，直接或间接地抑制肿瘤细胞的生长繁殖，从而达到提高肿瘤患者生活质量、延长生存时间的目标。

肿瘤本身是肿瘤患者发生营养不良的罪魁祸首，因此，有效的抗肿瘤治疗是治疗肿瘤患者营养不良的首要措施。肿瘤的本质是一种慢性、低度、持续、不可逆的炎症反应，炎症介质如 IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、IFN-γ 及自由基发挥重要作用，导致以代谢适应不良为特征的异常代谢综合征，所以治疗肿瘤患者的营养不良应该多管齐下，具体包括抗肿瘤、代谢调节、抑制炎症、抗氧化及营养治疗5个对策。

二、肿瘤营养治疗的原则

（一）适应证

肿瘤营养疗法的目的并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节代谢、控制肿瘤。由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗，所以，其适应证为：①荷瘤肿瘤患者；②营养不良的患者。

（二）能量与蛋白质

理想的肿瘤患者的营养治疗应该实现两个达标：即能量达标、蛋白质达标。研究发现：单纯能量达标，而蛋白质未达标，不能降低病死率，能量和蛋白质均达标，可以显著减少临床死亡率[30，31]。低氮、低能量营养支持带来的能量赤字及负氮平衡、高能量营养支持带来的高代谢负担均不利于肿瘤患者[32]。

有效的营养治疗依赖于准确估计患者的总能量消耗（total energy expenditure，TEE），后者是REE和活动相关能量消耗之和。肿瘤患者一方面由于炎症反应、人体成分变化、棕色脂肪激活等，使REE升高；另一方面由于乏力等原因使体力活动减少，如每天走路步数减少45%、坐卧时间增加2.5小时[33]，活动相关能量消耗下降，其TEE可能不高、甚至降低。由于不同类型肿瘤的代谢差异和肿瘤患者的代谢改变，常用的能量计算公式可能难以准确估计肿瘤患者的能量需求（REE），公式计算REE与实际测得REE误差高达-40%～+30%，间接测热仪成为预测肿瘤患者REE的最准确方法，推荐用于所有存在营养风险的肿瘤患者[34]。如果REE或TEE无法直接测得，推荐采用拇指法则[25～30kcal/（kg•d）]计算能量需求[2]。

对于进展期肿瘤患者，REE升高的同时存在乏力，活动相关能量消耗减少，TEE可能无明显升高[33]，因此，这部分患者的能量需求可能与普通健康人无异。ESPEN 2009、2017年指南建议[2，35]：即卧床患者能量需求为 20～25kcal/（kg•d），活动患者 25～30kcal/（kg•d）。同时区分肠外营养与肠内营养，建议采用20～25kcal/（kg•d）计算非蛋白质能量（肠外营养），25～30kcal/（kg•d）计算总能量（肠内营养）。营养治疗的能量最少应该满足患者需要量的70%以上。

肿瘤患者蛋白质需求升高，蛋白质需要量应该满足机体100%的需求，推荐量为1.2～1.5g/（kg•d）[2]，消耗严重的患者需要更多的蛋白质[34]。肿瘤恶液质患者蛋白质的总摄入量（静脉+口服）应该达到 1.8～2g/（kg•d），支链氨基酸（branched chain amino acids，BCAA）应该达到≥0.6g/（kg•d），EAA应该增加到≥1.2g/（kg•d）。严重营养不良肿瘤患者的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质给予量应该达到2g/（kg•d）；轻、中度营养不良肿瘤患者的长期营养补充治疗阶段，蛋白质给予量应该达到 1.5g/（kg•d）[1.25～1.7g/（kg•d）][35]。 高蛋白饮食对肿瘤患者、危重病患者、老年患者有益，建议一日三餐均衡摄入[36-38]。

非荷瘤状态下三大营养素的供能比例与健康人相同，为：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白质15%；荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。按照需要量100%补充矿物质及维生素，根据实际情况可调整其中部分微量营养素的用量[1]（表3-6）。

（三）五阶梯营养治疗

营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则[1，39]（见图2-6）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级，选择ONS、完全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯[1，39]。

根据患者的具体情况选择合适的营养治疗途径。完全口服、全肠内营养是理想的方式，全肠外营养是无奈的选择，部分肠内营养加部分肠外营养是临床最常见的营养治疗方式。

ONS是最为简便的营养治疗方式，其临床效果及卫生经济学效益已经得到大量证明。放化疗同时ONS可以显著提高放化疗耐受性，减轻放化疗不良反应，提高放化疗完成率，改善患者营养状况，减少体重丢失，改善近期临床结局，甚至远期生存率[40-42]。全胃切除患者术后ONS可以显著减少体重丢失[43]。在营养教育的同时实施ONS，与单纯营养教育相比，体重维持更好，生活质量更高，抗肿瘤治疗中断率更低[44]。肿瘤患者，尤其是老年肿瘤患者、消化道肿瘤患者推荐终身ONS。

短期（<2周）管饲，可以采用经鼻置管途径，如鼻胃管、鼻肠管；需长时间管饲时，推荐经皮内镜胃造瘘/空肠造瘘（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/J）、经皮影像胃造瘘（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG）、经皮食管穿刺置胃管术/胃造瘘术（percutaneous transesophageal gastro-tubing/gastrostomy，PTEG）、穿刺导管空肠造瘘（needle catheter jejunostomy，NCJ）、手术胃造瘘或手术空肠造瘘。

由于肿瘤本身的原因、治疗不良反应的影响，肿瘤患者常常不想口服、不愿口服、不能口服、不足口服，此时，通过肠外途径补充口服摄入不足的部分，称为补充性肠外营养，又称部分肠外营养。补充性肠外营养或部分肠外营养在肿瘤尤其是终末期肿瘤、肿瘤手术后、肿瘤放疗、肿瘤化疗中扮演重要角色，有时甚至起决定作用[45]。对存在肠内营养禁忌的肿瘤患者，7天补充性肠外营养可以显著改善相位角、标准相位角、握力及前白蛋白水平[45]。对于存在营养风险的老年消化道肿瘤患者，由于经消化道摄入不足，长期补充性肠外营养临床获益明显[46]。即使对于可以耐受肠内营养的患者，在等氮等能量条件下，与完全肠内营养相比，部分肠内营养+部分肠外营养能够显著改善进展期肿瘤患者的BMI、生活质量及生存时间[47]。

肠外营养推荐以“全合一”（all in one，AIO）的方式输注，长期使用肠外营养时推荐使用经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）或输液港（port）。输液港可以长期留置，以备后用，不影响患者的形象，不妨碍患者的日常生活及社会活动如洗浴、社交、工作，从而提高患者的生活质量。

（四）制剂选择

1.非荷瘤状态下，肿瘤患者的营养治疗配方与良性疾病患者无明显差异；荷瘤状态下，配方有别于良性疾病，推荐选择肿瘤特异性营养治疗配方。

2.糖/脂肪比例　生理条件下，非蛋白质能量的分配一般为葡萄糖/脂肪＝（60%～70%）/（40%～30%）；荷瘤状态下尤其是进展期、终末期肿瘤患者，推荐高脂肪低碳水化合物配方，二者比例可以达到1∶1，甚至脂肪供能更多。

3.脂肪制剂　中/长链脂肪乳剂可能更加适合肿瘤患者，尤其是肝功能障碍患者。海洋来源的ω-3多不饱和脂肪酸（marine omega-3 polyunsaturated fatty acids，MO3PUFAS）在肿瘤中的作用得到越来越多的证据支持，有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应、减轻化疗不良反应、增强化疗效果、改善认知功能，还有部分研究提示MO3PUFAS可以降低部分肿瘤的发病率和死亡率[48-50]。KRAS野生型、MMR缺陷的肿瘤类型从MO3PUFAS获益更多，生存时间延长[50]。ω-9单不饱和脂肪酸（橄榄油）具有免疫中性及低致炎症反应特征，对免疫功能及肝功能影响较小；其维生素E含量丰富，降低了脂质过氧化反应。

4.蛋白质/氨基酸制剂　含有35%以上BCAA的氨基酸制剂被很多专家推荐用于肿瘤患者，认为可以改善肿瘤患者的肌肉减少，维护肝脏功能，平衡芳香族氨基酸，改善厌食与早饱，改善肠道健康和免疫功能[51]。不含抗氧化剂双硫酸盐的氨基酸制剂对有过敏反应病史的患者可能更加安全。整蛋白型制剂适用于绝大多数肿瘤患者，短肽制剂含水解蛋白无需消化，吸收较快，对消化功能受损伤的患者如手术后早期、放化疗患者、老年患者有益。乳清蛋白可以显著改善肿瘤患者的营养状况，提高白蛋白、谷胱甘肽、免疫球蛋白G水平[52]。

5.药理营养　在肿瘤患者营养配方中添加EAA/亮氨酸/β-羟基-β-甲基丁酸盐（β-hydroxy-β-methylbutyrate，HMB）[53-55]、精氨酸[56]、ω-3 PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分，组成免疫调节配方已成为研究的热点，较多的研究结果显示免疫调节配方对肿瘤患者有正面影响。与标准配方相比，免疫调节配方可以显著降低胃肠道开腹大手术患者的感染性和非感染性并发症发生率，缩短住院时间[57]。一般推荐上述3～4种成分联合使用。单独使用的效果有待证实。

三、不同情况下的营养治疗

CSNO、CSPEN、ESPEN及ASPEN对肿瘤患者的营养治疗提出了指南性意见，可用于指导不同情况下的营养治疗[2，27，58-61] 。

（一）非终末期手术患者

1.肿瘤患者围手术期营养治疗的适应证可参照非肿瘤患者围手术期的营养治疗。营养治疗不是接受外科大手术的肿瘤患者的常规措施。

2.中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1～2周，即使手术延迟也是值得的。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量1周以上的患者，应给予术后营养治疗。

3.开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5～7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食>60%需要量时为止。即使对营养良好的患者也可以显著减少伤口感染性并发症[62]。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3 PUFA、精氨酸和核苷酸三类底物。单独添加上述三类营养物中的任一种或两种，其作用需要进一步研究。

4.需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：6个月内体重丢失>10%～15%、BMI<18.5、PG-SGA达到C级、无肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L，营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率，缩短住院时间）。这些患者应在术前给予营养治疗10～14天，即使手术因此而推迟也是值得的。该条意见中“营养”系指肠内营养。

5.任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。手术后应尽早（24小时内）开始肠内营养，特别是经口喂养。

（二）非终末期放、化疗患者

1.放疗、化疗及联合放/化疗患者不常规推荐营养治疗，因为常规营养治疗对放/化疗治疗效果及不良反应的正面影响尚未得到有效证据支持。

2.放疗、化疗伴有明显不良反应的患者，如果已有明显营养不良，则应在放、化疗的同时进行营养治疗；放疗或化疗严重影响摄食并预期持续时间大于1周，而放、化疗不能终止，或即使终止后较长时间仍然不能恢复足够饮食者，应给予营养治疗。

3.肿瘤放疗和/或化疗致摄入减少以及体重丢失时，强化营养咨询可使大多数患者摄入量增多、体重增加，肠内营养可以改善患者营养状况。对头颈部肿瘤、吞咽困难、口腔黏膜炎患者，管饲比口服更有效。

4.肠内营养时使用普通标准营养剂，ω-3 PUFA强化型肠内营养配方对改善恶液质可能有益。

5.无证据表明营养治疗促进肿瘤生长，在临床实际工作中不必考虑这个理论问题。

（三）终末期患者

1.充分听取、高度重视患者及其亲属的意见和建议，做好记录。

2.个体化评估，制订合理方案，选择合适的配方与途径。

3.营养治疗可能提高部分终末期肿瘤患者生活质量。

4.患者接近生命终点时，已不需要给予任何形式的营养治疗，仅需提供适当的水和食物以减少饥饿感。

5.终末期肿瘤患者的营养治疗是一个复杂问题，涉及面广。考虑到疾病无法逆转且患者不能从中获益，而营养治疗可能会带来一些并发症，因而，国外指南不推荐使用营养治疗。但是在国内，受传统观念与文化的影响，终末期肿瘤患者的营养治疗在很大程度上已经不再是循证医学或卫生资源的问题，而是一个复杂的社会、伦理、情感问题，常常被患者家属的要求所左右。