二、冠心病合并周围血管病的诊疗问题

外周血管病其病理生理基础与冠状动脉粥样硬化一致，危险因素也相似，包括吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高龄、肥胖、阳性家族史。与普通人群相比，外周血管病患者发生心肌梗死和缺血性卒中的风险明显增加。在高血压防治指南中，外周血管病被视为冠心病的等危症，属心血管病高危人群，须进行及时、有效的干预治疗，最大限度地降低心脑血管病和死亡风险。因此，心血管专科应发挥自身临床药物治疗及心血管介入技术的优势，与多学科密切合作，具备周围与中心血管病兼顾的全局观念，承担起治疗周围血管病的重任。

由于人口老龄化、吸烟、糖尿病、不良生活方式以及肥胖等多种因素影响，冠心病和周围血管疾病发病率均逐渐升高，冠心病可表现为起病隐匿而发病急，严重可导致短时间死亡。而周围血管疾病临床表现形式多样、起病可相对隐匿亦可突发，早期往往没有得到充分的诊断和治疗。临床上越来越多的冠心病患者合并出现了周围动脉粥样硬化疾病，影响冠心病患者的治疗方案和整体生活质量。另外，许多以周围动脉粥样硬化为首发症状的患者，往往因为没有充分意识到潜在的心血管风险而疏于预防，失去了治疗冠心病的最好时机。

在最近的一项前瞻性调查中，390例择期颈动脉支架术的患者，冠状动脉造影显示单支、两支、三支病变及左主干狭窄患者的发病率分别为17%、15%、22%和7%。而在冠状动脉严重狭窄的患者中，只有39%出现心脏症状。这意味着大多数颈动脉狭窄合并严重冠心病的患者都没有表现出冠心病的症状。下肢动脉疾病患者发生冠状动脉硬化的风险更高，在一项超过1 000例患者的研究中，只有8%的患者血管造影结果正常。冠心病患者也常常合并下肢动脉疾病，不同研究显示，在因为冠心病住院的患者中，根据踝肱指数＜0.90的标准可检测出下肢动脉疾病患病率为25%～40%，然而只有＜10%的患者可以通过体格检查发现。冠心病事件是影响周围动脉疾病预后的重要因素。在诊断为下肢动脉疾病后1年内就有一半的患者死于心血管事件并发症。下肢动脉疾病患者的心血管死亡率是无下肢动脉疾病患者的3.7倍。在“心血管疾病趋势和决定因素监测（MONICA）”研究中，下肢动脉疾病患者急性冠脉综合征死亡率为18.8%。Edinburgh纳入1 592例55～74岁的人群，间歇性跛行患者5年后的新发心绞痛（9.6%）和心血管死亡率（13.7%）远远高于因下肢缺血而行血运重建手术率（4.1%）与实际截瘫率（4.1%）。即使无症状的下肢动脉疾病患者，心血管事件及心血管死亡风险也都增高，相对风险分别为1.41和1.74。

因此，2017年欧洲心脏病学会（ESC）推出了《周围动脉疾病诊断与治疗指南》；同年，ACC/AHA还颁布了《周围动脉疾病指南更新》。指南重点指出，鉴于不同部位周围血管动脉硬化的共同病因，无论是否表现出临床症状，某一部位存在病变增加了其他部位出现病变的可能性。在我国现有医疗资源与卫生条件下，未来的数十年里，周围动脉疾病发病率仍将持续增长，多部位动脉疾病并存的临床情况也会越来越多，我们处理的病变也会越来越复杂。国内许多医疗中心都在冠状动脉粥样硬化性疾病的处理方面积累了丰富的经验，初步形成了临床路径和成熟的治疗方案。相比之下，周围动脉疾病并没有得到充分的诊断和获得足够的重视，很多患者没有得到全面的评估。少数心血管中心经过多年的实践，在周围血管疾病诊疗中积累了中国人群经验，有必要与同业人员分享经验，实现对全身动脉粥样硬化的综合管理。