二、肿瘤合并心血管疾病的临床评估和监测

肿瘤合并的常见心血管疾病包括高血压、冠状动脉疾病、血栓栓塞性疾病、心律失常以及肺动脉高压等，此类患者在选择抗肿瘤治疗方案（如手术、传统化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗和放射治疗等）时，需首先至心血管内科专科门诊进行评估。

（一）抗肿瘤治疗对心血管疾病的风险评估

肿瘤合并原发心血管疾病患者需根据心血管疾病的严重程度进行干预，在抗肿瘤药物的使用方面则需注意避免选择会加重原发心血管疾病的药物，如抗血管靶向药物可能会加重血栓栓塞性事件；而常用心血管药物与抗肿瘤药物之间可能存在潜在的不良相互作用，如卡培他滨或替吉奥会干扰华法林代谢。与此同时，抗肿瘤治疗过程中的其他系统的不良反应可能也会加重心血管疾病，如化疗后的胃肠道反应可能会导致电解质紊乱，从而加重心血管病变程度。因此，对于合并心血管疾病的肿瘤患者，在抗肿瘤治疗之前需细致评估患者心血管功能耐受性以及合并心血管治疗用药，进行危险因素分层，以此为基础合理选择抗肿瘤治疗方式。与抗肿瘤治疗心血管疾病发生风险相关的临床因素见表1。

表1　抗肿瘤治疗CVD发生风险相关临床因素

（二）心血管疾病监护

对于合并基础心血管疾病的恶性肿瘤患者，外科手术以及药物和放疗可能加重原发病情，甚至诱发新的心血管损伤。同时，鉴于当前尚无针对抗肿瘤治疗相关心脏毒性的特效治疗方法以及缺乏特异性的预测手段，因此，对于肿瘤患者必须加强心血管监护，定期进行随访，以期早期发现、早期诊治。

1.心电图（electrocardiography，ECG）和动态心电图（ambulatory electrocardiography，AECG）

心电图有助于识别包括静息心动过速、ST-T改变、传导障碍、QT间期延长及心律失常等肿瘤治疗心脏毒性相关的ECG改变。对于合并心血管疾病的肿瘤患者，心电图也有助于识别心肌梗死特征性的ECG改变及动态演变，以及房室肥大、心肌受损和心肌缺血、药物和电解质紊乱等。不同抗肿瘤药物可引发不同的心电学改变（表2）。此外，针对胸部肿瘤的放疗，尤其是左侧胸部放疗，会对心脏传导系统产生影响，导致心电图ST-T改变、束支和房室传导阻滞、房性期前收缩、室性期前收缩等，甚至会发生阿-斯综合征等急症。

表2　抗肿瘤药物相关心电图改变

2.超声心动图（echocardiography）

ESC“肿瘤治疗与心血管毒性”立场声明提出，与肿瘤治疗相关的心脏毒性诊断标准最常用的指标是：超声心动图中LVEF下降超过10%，并且低于正常临界值（绝对值＜50%）。必须注意的是，在随访肿瘤患者LVEF时，建议采取三维超声心动图或二维双平面Simpson法进行检测。一般以测值变化超过5%为有临床提示价值。除了LVEF测定之外，常规二维超声心动图还能及时发现左心室节段功能异常、心脏瓣膜病变、心包积液、缩窄性心包炎、肺动脉高压、左心室舒张功能减退等。

3.心肌标志物

抗肿瘤治疗期间监测心脏生物标记物变化可能有助于检测早期心脏损伤，但应与常规影像学诊断方式结合使用。实验室心肌标志物监测包括肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）或 N-末端脑钠肽前体（NT-BNP，amin-nterminal brain natriuretic peptide）、肌酸激酶以及新型检测标志物可溶性生长刺激表达基因2蛋白（soluble growth STimulation expressed gene 2，sST2）。cTn 包括 cTnT 和 cTnI，其中在发生心肌毒性时cTnT改变更早。NT-BNP能反映左心室功能负荷和体液潴留情况，但特异性不佳，所有导致体液潴留因素如低白蛋白血症、IL-11的使用均可导致NT-BNP升高。sST2是新型检测心肌细胞坏死和心力衰竭的标志物，在肿瘤心脏病患者中的意义和价值需要进一步探索。

4.心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）

CMR除可提供冠状动脉血管成像解剖学特征外，还可提供包括水肿、铁负荷增加以及弥散性心肌纤维化等多种详细的组织、功能学信息，能够很好地评估心脏结构和功能。对于接受化疗的患者（尤其是乳房切除术后和胸壁放疗后的乳腺癌患者），其他影像学方法难以明确诊断时，CMR可鉴别左室功能障碍的原因；对于已有心功能障碍的患者，CMR对比剂延迟强化可有助于检测到对长期预后具有提示意义的心脏瘢痕或纤维化表现；对于接受胸部或纵隔肿瘤放疗的患者，CMR有助于评估放疗相关的心包疾病。

5.核素心肌显像

门控心肌灌注断层显像可用于监测多种肿瘤化疗药物相关左心功能受损，既可评价心肌血流灌注，也可以动态监测左心室功能，准确性高、重复性好且技术成熟。

6.其他

无创心肺功能评估、心肺运动试验等作为诊察手段，以心脏负荷试验为依据，获取血流动力学参数及心脏电活动参数，可反映人体的心肺功能指标。运动负荷能够客观评估肿瘤心脏病患者能否重返日常生活，尤其适用于合并心脏基础疾病特别是冠心病的肿瘤患者，经过对各项参数的综合分析，可对运动耐力及心肺储备功能进行全面、准确的判断，并可对预后进行评价。